Os critérios de Gibbs são uma série de diretrizes clínicas classicamente utilizadas para o diagnóstico de corioamnionite. A corioamnionite é um processo inflamatório infeccioso agudo das membranas placentárias, acompanhado por uma infecção do conteúdo amniótico, isto é, do líquido amniótico, do cordão umbilical e / ou do feto.
A corioamnionite também é chamada de infecção intra-amniótica ou amnionite e pode ser acompanhada por ruptura prematura das membranas ou saco amniótico e entrega prematura. Afeta entre 2 e 11% das gestantes e, nesses casos, 5% dos fetos.
Deve-se sempre suspeitar de corioamnionite quando a gestante apresenta um quadro febril sem nenhum outro foco aparente de infecção.
A corioamnionite é uma das principais causas de morbimortalidade materna fetal. Para a mãe, está associada a um risco aumentado de dificuldade respiratória do adulto, sepse, hemorragia pós-parto, histerectomia e mortalidade. Para o feto, aumenta o risco de baixa pontuação no APGAR, sepse, sangramento, parto prematuro, distúrbios do desenvolvimento neurológico e natimortos.
Embora os critérios de Gibbs permitam o diagnóstico clínico dessa patologia, outros testes, principalmente a amniocentese (ingestão de líquido amniótico), corroboram o diagnóstico, identificam o germe e estabelecem terapia adequada.
Critérios clínicos de Gibbs
Em 1982, Gibbs e colaboradores relataram uma série de critérios clínicos que permitem o diagnóstico de corioamnionite. Esses critérios ainda estão em vigor, embora tenham sido modificados e suplementados.
Critérios Clínicos de Gibbs:
– Aparência de febre materna igual ou superior a 37,8 ° C. (Atualmente ≥ 38 ° C)
Os critérios acima e dois ou mais dos seguintes:
– Taquicardia fetal superior a 160 batimentos / minuto.
– Leucocitose materna superior a 15000 leucócitos / mm3.
– Irritabilidade uterina manifestada por dor à palpação ou com movimentos fetais e / ou contrações uterinas.
– Leucorréia vaginal ou corrimento vaginal fétido.
Alguns desses critérios são altamente inespecíficos e permitem suspeitar de corioamnionite, mas devem ser confirmados por amniocentese.
Na amniocentese, é realizado um estudo bioquímico do líquido amniótico para medir a glicose e a presença de leucócitos e um estudo microbiológico com coloração de Gram, além de cultura e antibiograma, para microrganismos aeróbios e anaeróbicos.
Nos casos em que a amniocentese não pode ser tecnicamente realizada, como quando os sacos se rompem e há presença de anidrâmnio, os critérios de Gibbs são aqueles que podem orientar o diagnóstico.
Outros critérios de diagnóstico
Em alguns casos, mesmo que os critérios de Gibbs não sejam atendidos, pode-se suspeitar de corioamnionite quando a mãe tiver febre persistente sem outro foco aparente, sinais de irritabilidade uterina e aumento da proteína C reativa (PCR). Nesses casos, alguns testes paraclínicos podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
O CBC e a proteína C reativa mostram leucocitose e aumento da PCR.
A amniocentese pode mostrar níveis muito baixos de glicose (menos de 5%), e até germes podem ser visualizados com a coloração de Gram. Uma vez feita a amniocentese, a cultura e o antibiograma da amostra serão indicados. Isso pode confirmar o diagnóstico de corioamnionite.
Os testes de cardiotocografia fetal sem estresse (NST) podem mostrar, nesses casos, batimentos cardíacos fetais muito altos (mais de 160 x minutos) e atividade uterina irritativa dinâmica que não responde aos tocolíticos.
Outro teste que permite avaliar o estado fetal é o chamado “perfil biofísico fetal”, que é um exame eco-sonográfico em tempo real que permite avaliar os movimentos espontâneos do feto, movimentos respiratórios, tônus muscular e líquido amniótico. O perfil biofísico nesses casos é alterado.
Se a temperatura materna, sem outro foco aparente de infecção, for maior ou igual a 38 ° C, é indicada uma hemocultura.
Tratamento
Uma vez confirmado o diagnóstico clínico de corioamnionite, a gravidez deve ser encerrada, independentemente da idade da gestação, e os antibióticos devem ser colocados. A amnionite não é uma indicação para cesariana. A cesariana será realizada apenas sob indicação obstétrica.
O parto vaginal é uma via muito mais segura, pois representa um risco menor para a mãe. Durante o parto vaginal, deve-se manter monitoramento fetal contínuo e tratamento antibiótico da mãe. O tempo até a entrega não deve exceder 12 horas.
Os antibióticos de escolha inicialmente são:
– Gentamicina : 1,5 mg / kg IV como dose inicial para continuar com 1 mg / kg IV a cada 8 h (se não houver comprometimento renal).
– Clindamicina : 900 mg IV a cada 8 h.
– Penicilina : 3.000.000 unidades IV a cada 4 horas.
– Vancomicina : 15 mg / kg e piperacilina / tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h.
O tratamento é mantido até após o término do trabalho de parto. Se a febre persistir após o parto, o tratamento é mantido e as modificações serão feitas de acordo com os resultados das culturas e antibiogramas já indicados.
Após o parto, uma amostra da placenta será coletada para cultura e um estudo anatomopatológico será indicado.
Padrões de assepsia
Se houver uma indicação formal para interromper a gravidez por cesariana, diretrizes assépticas especiais devem ser seguidas durante a cirurgia para evitar a contaminação dos tecidos extra-uterinos. Entre essas normas, podemos citar os seguintes:
– As compressas devem ser usadas para evitar que o líquido amniótico contaminado escape do útero.
– O uso da unidade eletrocirúrgica deve ser restrito.
– Todas as áreas ou tecidos que possam ter sido contaminados e infectados devem ser cuidadosamente lavados.
– O cirurgião deve trocar de luvas para proceder ao fechamento da parede abdominal.
– Não há vantagens em termos de diferentes abordagens para a cesariana, uma vez que a incidência de infecções nesses casos é a mesma.
– No período pós-operatório e por um período de pelo menos 7 dias, a antibioticoterapia deve ser mantida.
Como a gravidez com DIU ou cerclagem é o maior fator de risco para amnionite fúngica, nesses pacientes o fluconazol 400 mg / dia IV deve ser adicionado ao tratamento com antibióticos.
Dependendo das semanas de gestação (30 a 33 semanas), o tratamento será aplicado para promover a maturação pulmonar do feto. Nesses casos, se possível, você deve esperar 48 horas antes de interromper a gravidez para poder colocar duas doses de betametasona.
Referências
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