- 劳动力市场的组织和就业质量是造成健康不平等的主要决定因素。
- 医疗保健专业人员面临着不稳定的工作条件、低工资、不安全感和暴力，这些因素也会影响医疗质量。
- 性别、收入和种族不平等既影响工作条件，也影响人们有效获得医疗服务的机会。
- 减少健康不平等需要体面的工作、强有力的社会保障和普及且资金充足的公共系统。
工作、不平等和健康之间的关系已成为当代公共卫生领域最热门的话题之一。尤其是在当今世界经济危机、就业不稳定和社会差距日益扩大的背景下。过去几十年来的国际研究表明，仅仅关注工作场所内部发生的事情是不够的：我们还必须考察就业类型、就业保障、相关的社会保护以及支撑就业的经济模式。
尽管关于劳动健康、不平等和……方面已经有很多非常丰富的科学研究成果。 社会健康的决定因素然而，仍存在一些重要空白：对低收入和低收入国家的情况研究甚少，对不平等结构性原因的分析不够深入，对能够减少健康不平等的公共政策的分析也不足。本文详细汇集了这些知识，并结合墨西哥和西班牙的具体案例，从更广泛的角度探讨了工作和社会保障如何影响健康和日常生活。
全球转型、就业和健康不平等。
近几十年来，在新自由主义政策的推动下，全球化进程深刻地改变了工作世界。……从宏观经济指标到每个劳动者的日常生活。市场自由化、权利灵活化以及劳动力市场的分割…… 分工 它们在各国之间造成了截然不同的环境，但有一点是共同的：收入、就业保障和社会保障方面的不平等现象加剧。
由世界卫生组织和国际劳工组织支持的就业条件网络（EMCONET）等国际网络协调开展的研究。研究表明，仅关注工作场所的风险因素（噪音、化学物质、人体工程学等）无法理解健康不平等现象。有必要构建一个概念框架，将工作类型、稳定性、劳动权利、社会保障、性别、社会阶层和经济政策与不同国家的发病率、死亡率和生活质量状况联系起来。
该全球基准根据各国劳动力市场的特点对其进行分类。 例如，研究对比了社会保障体系健全、工会活跃的地区与非正规就业率高、权利缺失严重的地区，并分析了这些差异如何导致疾病和死亡风险的不平等。跨越多个大洲的案例研究记录了截然不同的情况：从福利完善的经济体中享有高度保障的劳动者，到大量没有合同、没有养老金、无法定期获得医疗服务的群体。
这些研究的核心观点是，就业的组织方式是影响健康的主要社会决定因素。劳动力市场呈现分割状态——一部分人拥有稳定且受保护的工作岗位，而大量人则从事不稳定且非正式的工作——这往往会加剧现有的阶级、性别、种族和地域不平等。这种不平等体现在预期寿命和死亡率的差异，以及传染病、慢性非传染性疾病、精神障碍和工伤事故的发生率上。
所谓的“大衰退”及随后的经济危机是对这些系统的一次压力测试。这凸显了削减社会支出、倒退的劳动改革以及不稳定的劳动关系如何加剧收入不安全感和心理压力，并扩大医疗服务获取方面的差距。与此同时，此类危机也引发了关于制度改革和公共政策的讨论，这些改革和政策旨在减少健康不平等，并强调了强有力的福利国家和体面就业政策的重要性。
社会问题、不平等以及健康-疾病-护理过程。
社会问题——即社会如何应对贫困、排斥和结构性不平等——与健康、疾病、关注和护理的过程密切相关。通过对过去十年全球纪录片制作的广泛回顾，我们可以揭示两个基本问题：健康、疾病和医疗保健现象的分配中是如何体现不平等的？以及工作和社会保障如何影响这些过程？
从当代不平等的角度来看，社会经济不平等程度与健康指标之间存在明显的关联。例如预期寿命、总体死亡率和特定死因死亡率、传染病发病率以及慢性非传染性疾病患病率。社会不平等程度越高，所有这些方面的结果往往越差，尤其对最弱势群体而言更是如此。
获得会员资格和医疗保健方面的差距是导致社会不平等转化为健康不平等的核心机制之一。基于与正式就业挂钩的缴费型保险制度，将大量从事不稳定、非正式或间歇性工作的群体排除在外。这导致许多群体不得不依赖资金不足的公共医疗网络或低质量的私人医疗服务，造成诊断延误、医疗服务缺乏连续性，以及本可避免的痛苦加重。
劳动力市场近期发生了一些变化，例如灵活化、外包、“PJ化”（通过独立承包商进行承包）以及按服务收费的合同的扩张。 他们重新定义了人们接触健康风险的方式。 达到目标的压力反过来，这又导致女性集中在价值较低的职业中，这些职业通常与照护有关，工资较低，合同更不稳定，而且常常需要轮班工作，这会导致高度的心理压力、慢性疲劳和某些疾病。
这些变化直接影响到工作场所事故、重复性劳损和与工作相关的精神障碍等指标。生产节奏加快、任务过载以及在社会保障不足的情况下完成目标的压力，为倦怠、焦虑、抑郁和药物滥用提供了滋生的温床，而这些问题往往被官方统计数据所掩盖。
医疗保健行业的工作：体面就业、不稳定工作和风险。
医疗卫生领域是工作、不平等和健康三者相互交织的一个典型例子。虽然医护人员是护理工作的核心力量，但他们自身却面临着不稳定的工作条件、繁重的工作时间和缺乏足够的社会保障等问题。
这个案例揭示了两层面的不平等：一是医护人员所面临的低收入、劳动不稳定和权利缺失的不平等；二是患者所面临的因系统结构性缺陷而导致必要治疗延误的不平等。那些学习了很久却无法充分发挥外科手术技能的人所感受到的无力感，反映了这种不稳定性对服务提供者和服务使用者的影响。
根据国际劳工组织（ILO）的定义，一份工作如果能够保障足够的收入以满足基本生活需求、促进技能发展、提供稳定性、社会保障和安全的工作条件，就被认为是“体面的”。正式合同和社会保障机制的存在降低了家庭收入的不确定性和波动性，有利于儿童学业的持续进行，并增强了家庭应对经济危机或健康问题的能力。
然而，在许多中等收入国家，卫生部门的体面就业仍然是少数现象。在墨西哥等国家，尽管官方承认加强医疗体系、扩大资源以建立医疗区、规范工人薪资的重要性，但卫生人员的重要运动仍在继续，例如2023年在多个地区举行的抗议活动，抗议低工资、缺乏投入、工作量过大和缺乏安全保障。
专业人才短缺、工作量过大、地域分配不均。
就人力资源供应而言，与国际标准相比，许多拉丁美洲国家医疗卫生人员短缺。例如，在墨西哥，每千名居民中约有 9,4 人从事医疗保健和辅助社会工作，这一数字远低于邻国哥伦比亚（16,3）和哥斯达黎加（16）。
护理人员短缺问题更为严重。2020年，墨西哥每千人约有2,9名护士，而经合组织平均水平为每千人8,8名。简而言之，这意味着该国的护理人员数量仅略高于合格标准的1/3，导致每位护理人员需要照顾的患者数量更多，每位患者接受护理的时间更少，并且护理人员的职业倦怠程度也更高。
这种短缺直接影响到医疗安全和质量。如果我们想象一位老师要面对三倍的学生，或者一位超市收银员要服务三倍的顾客，这似乎已经是一个复杂的情况了；然而，在医疗保健领域，这种“三倍”可能意味着用药错误、病情恶化发现延迟以及危重病人监测失败，从而造成生命损失的真正风险。
除了繁重的工作量，护理工作还涉及高风险任务和重大责任。给药、监测生命体征、执行并指导卫生操作规程、记录患者病历信息、处理传染病和危重病人。新冠疫情暴露了这一现状，使这些专业人员面临感染风险、心理压力和超长工作时间。
医疗人员的地理分布进一步加剧了不平等现象。2017年，墨西哥有18个州的专业人员密度未达到世界卫生组织建议的标准。实际上，这意味着大片地区根本没有足够的能力为当地居民提供充足的医疗服务。城乡之间的差距更大：尽管农村地区对医疗服务的需求显而易见，但只有约6,5%的护士在农村地区工作。
工资差异、子系统和不稳定的雇佣合同
医疗保健专业人员的薪资在不同国家之间以及同一国家的不同医疗体系内部都存在显著差异。与智利和哥斯达黎加等国的同行相比，墨西哥的全科医生和专科医生收入较低，护理领域也存在同样的情况，2020 年墨西哥医院护士的收入约为智利专业人员的三分之二。
在墨西哥的体系中，收入取决于工人的级别（A、B 或 C）以及他们所属的子系统（例如，IMSS、ISSSTE 或 Insabi 的后续机构）。2021 年，墨西哥社会保障研究所 (IMSS) 的员工工资普遍低于其他子系统的员工，尽管他们享有相当优厚的社会保障福利，例如良好的退休金。
差异不仅存在于不同子系统之间，也存在于同一家医院的不同子系统之间。在2023年的抗议活动中，人们发现，在墨西哥城卫生部下属医院工作的麻醉师，即使职责相同，收入也可能从12000比索到18000比索不等，具体取决于合同类型。收入较低的麻醉师通常没有加入工会，福利也较少，这揭示了医院内部基于不同合同形式的收入分化现象。
从历史上看，直到 2000 世纪初，公共部门普遍以享有优厚福利和既定劳动权利的永久职位为主。然而，从那时起，个人合同谈判的逻辑开始盛行，工会往往没有有效参与，这为更大的不稳定性创造了空间：临时合同、缺乏社会保障、生病时保障较少以及退休不确定。
2019 年至 2020 年间，墨西哥近五分之一的医务人员收入不超过最低工资的两倍，约十分之一的人既没有社会福利也没有医疗保险。这说明了这样一个悖论：负责公共卫生的专业人士，却缺乏自身社会保障的最低限度。
私营部门的扩张和隐形的不稳定性。
另一个相关的现象是，私人医疗保健服务的使用日益增多，这主要是对公共部门的局限性和漫长的等待名单的一种回应。2021 年，墨西哥近六成人口选择在私人医疗机构（如医生诊所、药房附属诊所、私立医院或设有私人办公室的大楼）就医。
在这种情况下，非正式就业现象甚至比公共部门更为普遍。根据2019-2020年全国职业与就业调查的数据，略超过半数的医生在公立部门工作，其余医生在私立部门工作。在这些私立医生中，约五分之一的医生收入不超过最低工资的两倍，且没有书面合同；四分之一的医生没有任何社会福利；近一半的医生没有医疗保险。
例如，药店诊所的扩张，既为用户提供了相对快捷的就医途径，又给专业人员带来了脆弱的就医环境。低工资、与药品销售挂钩的隐性生产力目标、临床自主权低、缺乏职业保障。这些因素加剧了医疗资源的分割：有钱人选择高端医疗计划或诊所；无力承担费用的人则只能使用廉价且不稳定的私人医疗服务，或者在公共医疗系统中面临漫长的等待。
与此同时，就业外包和同时进行的就业岗位增多导致许多专业人士身兼数职。轮班工作，经常要上夜班，而且休息时间很少，这会影响身体健康（睡眠障碍、心血管疾病）和心理健康（焦虑、易怒、情绪耗竭）。
这种身兼多职、缺乏稳定性的逻辑也阻碍了集体组织的发展。这削弱了工会和专业协会的力量，使它们失去了与公共机构和私营企业谈判的能力。因此，合同碎片化成为医疗卫生行业内部不平等再生产的有力机制。
暴力、不安全感以及职业实践。
与有组织犯罪相关的暴力事件，使医疗保健行业的工作环境更加严峻。 在冲突不断、武装团体势力强大的国家，例如墨西哥，自 2011 年以来，医生和其他专业人士因害怕遭到勒索、绑架或谋杀而纷纷离开整个社区。
医疗协会在奇瓦瓦州（例如华雷斯城）、莫雷洛斯州、杜兰戈州、韦拉克鲁斯州、哈利斯科州以及墨西哥城等地组织了多次动员活动。……游行示威和抗议活动要求保障从业人员的最低安全条件。这些事件清楚地表明，如果无法保障人身安全，任何将专业人员迁往内陆地区的政策都无法持续有效。
2022年，墨西哥联邦政府试图通过在农村地区提供更快的招聘速度和更高的薪水来解决这一问题。然而，许多专业人士认为，缺乏保障，加上物资和设备的匮乏，仍然是人们不愿接受此类工作的主要原因。他们认为，如果工人和家人的生命安全仍然受到威胁，那么仅仅提高工资是不够的。
暴力也会间接影响医疗保健。医疗机构纷纷关闭或缩短服务时间，救护车避开某些路线，医疗队也停止在危险地区进行上门服务。所有这些都导致本已弱势群体获得医疗服务的机会更加匮乏，加剧了社会不平等、不安全感和缺乏健康保障之间的恶性循环。
对于许多专业人士，尤其是年轻专业人士而言，不稳定的雇佣合同、过重的工作量以及对暴力的恐惧，导致他们向大城市迁移，甚至移民到其他国家。这加剧了周边地区的人才流失，使整个地区长期处于被忽视的状态。
医疗保健工作和就医中的性别不平等。
以墨西哥为例，女医生的就业率（约 68,2%）低于男医生（77%）。相当一部分女性最终不得不全职从事无偿的家务和照护工作（约占女医生的14,5%，而男医生仅为5,3%）。为人母的重担以及家务分配的不均导致许多职业女性选择兼职工作，甚至彻底退出正规就业市场。
此外，女性在进入普通外科和创伤科等专科领域时还面临着特殊的障碍。那些需要长时间轮班、夜班以及几乎全天候待命的工作领域，被认为与社会对女性应承担家庭和子女照护责任的期望不符。这种“不适合女性”的观念，既构成了客观障碍，也构成了主观障碍，从本科阶段开始就对女性望而却步。
在私营部门，性别差异变得更加明显。大约一半的女医生（约占49,9%）收入低于最低工资的两倍，而男医生中只有约10,9%的收入处于这一水平。在工作时间方面，约三分之二的女性医生被迫从事兼职工作或工作时间过长，而男性医生中这一比例约为五分之一，这凸显了女性医生面临的更大的不稳定性以及工作负荷过重的问题。
性别刻板印象也会影响男性护士。男护士的就业前景往往低于女护士，这可能是因为人们普遍存在“护理是女性职业”的误解。此外，寻求就业或从事医疗领域以外职业的女医生和女护士人数多于处于相同境况的男医生和男护士，这表明偏离传统“男医生/女护士”模式的群体面临着更多障碍。
在获得服务方面，性别不平等也发挥了作用，西班牙的案例就证明了这一点。近期研究表明，女性因经济原因放弃治疗的频率更高，尤其是在公共医疗体系尚未完全覆盖的领域，例如牙科、理疗和心理健康。近一半受访女性表示她们负担不起看牙医的费用，而男性中这一比例则显著较低。
西班牙的经济不平等、健康和日常生活体验。
西班牙的现实清楚地表明，经济和社会不平等是如何反映在身心健康上的。根据社会正义领域领先组织编写的报告《Vivir la desigualdad 2025》（与不平等共存 2025），人们对健康和获得医疗保健的看法因收入水平和其他社会标志而异。
调查显示，大多数受访者对自己的身心健康状况持积极态度。然而，在那些“入不敷出”的人群中（即那些难以维持基本生活开支的人），约有21,3%的人认为自己的身体健康状况“差”，这一比例约为样本平均水平的两倍。这表明，经济资源的匮乏与较差的身体健康状况直接相关。
因经济原因而放弃治疗的现象在心理健康、牙科保健和物理治疗等领域尤为明显。例如，心理治疗通常需要直接付费或额外购买保险，这使得预算紧张的人难以负担。在焦虑症和抑郁症日益增多的背景下，这种情况尤其令人担忧。
与此同时，在西班牙接受采访的人中，近四成拥有私人医疗保险，约四分之一拥有牙科保险。与往年相比，这些比例一直在增长。这一趋势表明，两种医疗保健系统并存：一种是公共医疗系统，因候诊名单过长而压力巨大；另一种是私人医疗系统，只有收入足以购买保险计划的人才能使用，这加剧了原有的不平等现象。
不平等不仅体现在收入方面，还体现在社会和种族方面。例如，与有色人种（约36,7%）相比，有色人种更频繁地表示不得不减少新鲜食品（如肉类、鱼类、水果和蔬菜）的摄入量（约49%）。这种差异虽然在家庭预算中看似微不足道，但却对营养、慢性病风险和整体健康有着重要影响。
西班牙的性别不平等和医疗保健机会
在西班牙，性别不平等也严重影响着医疗保健体验。女性更有可能因为经济困难而放弃某些治疗。约44,9%的女性表示由于经济困难而无法去看牙医，而男性这一比例为37,4%，两者之间存在显著差异。
其他专业服务也遵循同样的逻辑。女性更有可能放弃理疗、心理支持或其他被认为是“辅助性”的治疗，但实际上这些治疗对于维持生活质量至关重要，尤其是在慢性疼痛、家庭照护负担过重或情绪困扰的情况下。
收入减少、承担更多育儿和照顾老人的责任以及工作更加不稳定等因素，迫使许多女性将其他家庭成员的健康置于自身健康之上。这会导致诊断延迟、慢性病控制不佳以及患者承受更大的无声痛苦，从而影响个人生活和劳动力市场参与。
中高收入群体私人保险覆盖率的提高，与此同时，贫困群体在医疗保健方面却不断遭受损失。这表明医疗保健如何直接反映社会不平等。建立全民公共医疗体系是基本前提，但如果没有再分配政策和机制来确保人人都能有效、及时地获得医疗服务，差距往往会扩大。
像乐施会国际组织这样的机构强调，解决贫困问题必然涉及解决造成贫困的不平等现象。包括那些在卫生领域显现的问题。这意味着要同时在财政政策、劳动力市场、社会保障和加强公共服务方面采取行动，并始终与社会运动和直接受影响的民众保持对话。
通过收集来自不同国家和地区的证据，可以清楚地看出，工作、不平等和健康构成了一个不可分割的三角关系。不稳定的劳动力市场、薄弱的社会保障、性别和种族不平等、暴力以及医疗体系的割裂，共同导致了极其不公正的疾病模式。要应对这种情况，需要制定体面的就业政策，加强公共卫生，减少经济不平等，并促进性别和种族平等，从而使医护人员和患者都能真正拥有更健康、更有尊严的生活。
