A hiperamonemia é um aumento agudo ou crônico do íon amônio (NH4 +) ou amônia (NH3) no sangue. É uma alteração metabólica adquirida ou congênita muito perigosa que pode resultar em danos cerebrais e morte do paciente.
O amônio é uma substância nitrogenada, um produto tóxico gerado no catabolismo (destruição) de proteínas e eliminado com sua conversão anterior em uréia, menos tóxica e eliminada na urina pelo rim.
Para a formação de uréia, a via metabólica envolve a participação seqüencial de uma série de enzimas, algumas nas mitocôndrias e outras no citosol ou citoplasma das células hepáticas. O processo é chamado de ” ciclo da ureia ” ou “ciclo de Krebs-Henseleit”.
A falha de qualquer uma das enzimas envolvidas no ciclo da uréia resulta no aumento ou acúmulo de amônia no sangue, gerando consequentemente os efeitos tóxicos produzidos pela amônia ou amônia, como a encefalopatia hepática. Além disso, a insuficiência hepática pode afetar o ciclo da uréia e causar hiperamonemia.
Sob condições normais, a taxa de produção e eliminação de amônia é rigorosamente regulada, de modo que os níveis de amônio são muito baixos e abaixo das faixas tóxicas. Quantidades muito pequenas de amônia no sangue são potencialmente tóxicas para o cérebro.
Sintomas de hiperamonemia
Os sintomas relacionados à hiperamonemia consistem em vômitos, diarréia, mal-estar geral, rejeição do consumo de proteínas, perda de apetite (anorexia), sonolência, letargia, distúrbios de linguagem, alterações de humor, ataxia intermitente, retardo mental e em casos agudos coma e morte graves.
Essa sintomatologia é independente da origem da hiperamonemia. Os recém-nascidos com esses problemas de origem congênita podem ser normais ao nascimento, mas os sintomas aparecem alguns dias após a ingestão de alimentos ricos em proteínas (leite materno).
Os neonatos não querem comer, vomitar, ter taquipnéia e letargia que progridem rapidamente para um coma profundo. Em crianças mais velhas, a hiperammonemia aguda se manifesta com vômitos, anorexia e distúrbios neurológicos, como irritabilidade, agitação, confusão mental e ataxia.
Essas manifestações clínicas podem alternar com períodos de letargia e sonolência até que progridam para coma e, se não tratadas, causam convulsões e morte.
Causas
As causas da hiperammonemia são devidas a uma falha no metabolismo da uréia, portanto, o ciclo da uréia deve ser conhecido para entender os mecanismos fisiopatológicos que geram a hiperammonemia.
O ciclo da uréia requer a ativação seqüencial de uma série de enzimas. Cinco enzimas participam desse processo: carbomilfosfato sintetase, ornitina transcarbamoilase, argininosuccinato sintetase, argininosintetase e arginase.
– Síntese de uréia
O início da síntese de uréia requer amônia (NH3), dióxido de carbono (CO2) fornecido pelo bicarbonato e ATP (adenosina trifosfato).
A origem da amônia deriva do nitrogênio dos aminoácidos degradados pela transaminação e pela desaminação oxidativa. As duas primeiras reações da síntese da uréia ocorrem nas mitocôndrias das células hepáticas, as outras três ocorrem no citoplasma.
-CO2 + NH3 + ATP + N-acetilglutamato, pela ação da enzima carbamoilfosfato sintetase, forma fosfato carbamoil
-Fosfato de carbamoílo + L-ornitina, pela ação da enzima ornitina transcarbamilase, forma L-citrulina
-L-citrulina no citoplasma, pela ação da argininosuccinato sintetase e com L-aspartato como substrato, forma argininosuccinato.
-Argininosuccinato, devido ao efeito da argininosintetase, libera fumarato e produz L-arginina.
-L-arginina, juntamente com uma molécula de água e devido ao efeito da arginase, libera uma molécula de uréia e produz L-ornitina, que estará disponível para re-entrar na segunda reação do ciclo nas mitocôndrias.
A glutamina sintetase é uma enzima amônia fixa como glutamina . Como os tecidos constantemente produzem amônia, ele é rapidamente removido pelo fígado, que o converte em glutamato, glutamina e uréia.
Qualquer deficiência em qualquer uma das enzimas envolvidas no ciclo da uréia causará um acúmulo retrógrado dos substratos da reação perdida e um consequente acúmulo de amônia.
As bactérias intestinais também produzem amônia e isso passa para a corrente sanguínea e daí para o fígado, onde entra no ciclo da uréia.
Em pacientes com cirrose hepática, certas anastomoses podem se formar no sistema portal, o que permite que parte da amônia do sistema digestivo passe diretamente para a circulação geral sem antes passar pelo fígado, sendo uma das causas de hiperamonemia e falência. hepático.
Tipos
Como a síntese de uréia converte amônia tóxica em uréia, os defeitos na síntese de uréia acabam causando hiperamonemia e envenenamento por amônia. Esses envenenamentos são mais graves quando o defeito ocorre nas duas primeiras etapas do ciclo metabólico da uréia.
A hiperamonemia é classificada em vários tipos de acordo com a falha enzimática correspondente. Esses tipos de hiperamonemia são chamados congênitos ou hereditários. Além disso, existem hiperamonemias agrupadas como “secundárias”, onde outra patologia é capaz de alterar o metabolismo da uréia.
Os primários ou congênitos são:
– Tipo I : devido à deficiência de cabamoil fosfato sintetase I
– Tipo II : devido à deficiência de ornitina transcarbamoilase. É uma alteração hereditária ligada ao cromossomo X que é acompanhada por altos níveis de glutamina no sangue, líquido cefalorraquidiano e urina.
– Citrulinemia : uma doença recessiva herdada devido à falta de atividade da argininosuccinato sintetase.
– Acidúria argininosuccínica : é herdada recessivamente e é caracterizada por um aumento de argininosuccinato no sangue, líquido cefalorraquidiano e urina. Existe uma deficiência de argininosuccinase. A doença tem início tardio após dois anos e causa a morte em idade precoce.
– Hiperargininemia : caracterizada por baixos níveis de argininase eritrocitária e acúmulo de arginina no sangue e no líquido cefalorraquidiano.
A hiperamonemia secundária ocorre principalmente devido à insuficiência hepática que retarda ou retarda o metabolismo da uréia, de modo que a amônia se acumula e ocorre a hiperamonemia.
Tratamentos
A hiperamonemia aguda deve ser tratada imediatamente, a fim de reduzir os níveis de amônia e evitar danos cerebrais. Calorias, fluidos adequados e quantidades mínimas, mas suficientes de aminoácidos devem ser fornecidas para evitar a destruição de proteínas endógenas.
É fornecido por via intravenosa com eletrólitos, líquidos e lipídios como fontes de calorias e quantidades mínimas de aminoácidos preferencialmente essenciais. Ao melhorar um pouco as condições gerais do paciente, a administração de sonda nasogástrica pode ser administrada, especialmente em bebês.
Como a amônia não é facilmente eliminada pelo rim, o objetivo do tratamento é gerar compostos com alta “depuração” renal (depuração). Para formar estes compostos conjugados que são eliminados pelo rim, pode ser administrado benzoato de sódio ou fenilacetato.
Em alguns casos, o uso de arginina promove a formação de uréia, desde que o paciente não tenha deficiência de arginase. A arginina fornece ao ciclo da uréia ornitina e N-acetilglutamato.
Os pacientes, portanto, devem ter dietas com consumo restrito de proteínas, que devem ser fornecidas em pequenas porções.
Referências
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