Evento do Sentinel: recursos e exemplos

Um evento sentinela é toda aquela situação inesperada, não relacionada à história natural da doença, que coloca em risco a integridade física, a saúde e até a vida do paciente. Geralmente, os eventos sentinela têm a ver com o desempenho do pessoal de saúde.

Esses eventos estão associados na maioria dos casos a erros humanos ou de equipamentos durante o processo de assistência médica. A importância da identificação adequada dos eventos sentinela é que a maioria é evitável ao implementar protocolos de ação corretos. O objetivo é que sua taxa se aproxime de zero.

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Lista de verificação para prevenção de eventos sentinela durante a cirurgia

Os eventos do Sentinel têm implicações éticas e legais para os funcionários e para a instituição. Embora a execução de qualquer ato médico tenha responsabilidade individual, as instituições devem garantir a segurança dos pacientes. Para isso, eles implementam protocolos de ação em cada caso, bem como medidas de supervisão apropriadas.

Características principais

Para que um evento adverso seja considerado sentinela, ele deve atender a duas características fundamentais:

– Produzir danos ou pôr em risco a saúde ou a vida do paciente.

– Estar relacionado a um procedimento durante o processo de assistência à saúde, mesmo que não seja um procedimento médico.

Nesse sentido, o primeiro ponto é muito importante, pois existe uma tendência de catalogar qualquer erro durante o atendimento ao paciente como um evento sentinela, por insignificante que seja, e isso não está correto.

Causa dano ou coloca o paciente em risco

Pegue o caso de um assistente de laboratório que irá colher uma amostra de sangue e não a fará na primeira punção, sendo necessário tentar mais duas vezes.

Indubitavelmente, isso gera desconforto ao paciente, mas em nenhum caso coloca em risco sua saúde ou sua vida, de modo que não possa ser classificado como um evento sentinela.

Pelo contrário, vejamos o caso em que um paciente que recebeu 3 unidades de heparina e, em vez disso, 3 unidades de insulina são administradas porque os frascos estavam confusos.

Nesse caso, a administração de insulina pode induzir hipoglicemia em um paciente não diabético e pode levar à morte. Portanto, este é um evento sentinela.

Relacionado a um ato executado para assistência médica ao paciente

Se um paciente cai da cama em casa recebendo um determinado medicamento, é um evento adverso, mas se a queda ocorre da maca enquanto se dirige para a mesa de raios-X, é um evento sentinela.

Como você pode ver, em ambos os casos é uma queda e em nenhum dos dois eventos houve um ato médico se desenvolvendo (injeção, cirurgia, estudo, etc.). No entanto, no segundo caso, é um evento sentinela, pois ocorreu em uma transferência dentro de uma instituição de saúde para realizar um estudo relacionado à saúde.

Como a queda é capaz de causar danos à saúde e à vida do paciente, a segunda queda atende às duas condições para qualificá-la como um evento sentinela.

Diferença entre evento sentinela e evento adverso

Os eventos do Sentinel são caracterizados por serem gerados no âmbito de uma intervenção médica e dependem das condições do ambiente médico e do desempenho do pessoal de saúde.

Por outro lado, os eventos adversos têm variáveis ​​ligadas ao paciente e sua reação (variáveis ​​biológicas), além de elementos ambientais que estão fora do controle do pessoal de saúde.

Eventos mais comuns do Sentinel

Como já mencionado, os eventos sentinelas estão associados a um erro humano ou falha técnica durante a execução de um ato, direta ou indiretamente, relacionado à assistência à saúde.

Enquanto alguns eventos sentinela podem ser classificados como negligência médica, outros não. Portanto, às vezes os dois termos são confusos quando, de fato, em algum momento se sobrepõem, mas não são os mesmos.

Entre os eventos sentinela mais comuns estão:

– Paciente cai.

– Lesões causadas por mau funcionamento do equipamento.

– Cirurgias no lugar errado.

– Realizando procedimentos errados.

– Atraso na implementação de um tratamento devido a alguma circunstância.

– Confusão na administração de um medicamento.

– Administração de produtos derivados de sangue destinados a outro paciente.

– Indicação e / ou administração de medicamentos contra-indicados.

A lista é longa e pode ser estendida ainda mais, cobrindo uma ampla gama de atos médicos e paramédicos. É por isso que o monitoramento e o controle dos eventos sentinela são tão importantes.

Da mesma forma, o desenvolvimento de protocolos destinados a evitar erros humanos e falhas no equipamento é de extrema importância. O objetivo é que os eventos sentinela se aproximem de zero.

Exemplos

Alguns exemplos de eventos sentinela são:

– O paciente foi cortado com um lençol solto da cadeira de rodas.

– O olho direito foi operado em vez do esquerdo

– Uma cirurgia completa do trauma foi tentada quando o controle de danos foi indicado.

– Um paciente com apendicite é operado 24 horas após a admissão porque os materiais ou o pessoal não estavam disponíveis para realizar a operação antes, mesmo quando – foi indicado para realizá-la o mais rápido possível.

– O paciente que recebe insulina em vez de heparina.

– Pode acontecer que dois concentrados globulares cheguem: A para o paciente 1 e B para o paciente 2. Mas, quando colocados, ocorre uma falha na verificação e cada paciente recebe o concentrado globular que correspondeu ao outro.

– Um paciente conhecido como alérgico à penicilina recebe uma dose deste antibiótico.

Quase-falha

Por fim, é importante mencionar quase falhas . Isso nada mais é do que eventos de energia sentinela que foram evitados porque os protocolos de controle e supervisão funcionaram corretamente.

Tomando como exemplo dois dos eventos sentinela mais comuns mencionados anteriormente. Pode ser que produtos derivados de sangue devam ser administrados ao paciente errado; no entanto, como o número da transfusão deve ser assinado pelo médico, pelo enfermeiro e pelo bioanalista, um dos responsáveis ​​notou e corrigiu o erro.

O mesmo pode ser aplicado à cirurgia ocular incorreta; neste caso, pensava-se que o olho direito seria operado, mas na lista de verificação do instrumentista e do médico anestesiologista, verificou-se que a cirurgia programada era a do olho esquerdo, evitando assim um erro grave.

Nos dois casos, os eventos são classificados como quase falhas, considerando que foi um evento sentinela abortado devido à execução correta das medidas de controle.

Referências

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