Um evento quase-evento , também chamado quase falha ou quase-falha, é qualquer ação que poderia ter causado um evento adverso, mas que, felizmente ou por uma intervenção oportuna, não ocorreu. Em algumas literaturas, também é assumido como quase uma falha no erro médico que, embora existisse, não teria sido identificado, portanto não há registro disso.
Identificar e analisar as quasifallas permite identificar onde estão as possíveis fragilidades no sistema de atenção e os pontos fortes do mesmo, uma vez que algum elemento do referido sistema conseguiu determinar e interromper o evento adverso.
Por sua vez, um evento adverso é o dano sofrido pelo paciente durante o processo de assistência médica, causando prolongamento da hospitalização e / ou alguma incapacidade no momento da alta.
Os termos de eventos adversos e quase falhas são geralmente usados nos sistemas de controle de qualidade dos cuidados de saúde para tratar de questões de segurança do paciente e gerenciamento de riscos hospitalares.
Características principais
Na área da saúde, o registro de eventos quase-evento é muito importante, dada a busca pela qualidade do atendimento e a segurança do paciente. As características mais relevantes do quase-evento em são as seguintes:
– O evento near miss tem um dano potencial ao paciente.
– Quando é detectado antes da ocorrência de um evento adverso, permite que o sistema de saúde determine sua força.
– Alguns estudos sugerem que quase-eventos podem ser de dois tipos: aqueles que são detectados antes de chegar ao paciente e aqueles que chegam ao paciente, mas não causam danos.
– A recorrência do evento implica em uma probabilidade importante de resultados adversos graves, o que sugere a existência de falhas operacionais no controle administrativo da saúde.
– Esse tipo de evento é estatisticamente mais frequente que os eventos adversos, embora a maioria deles não seja registrada como tal.
– Os fatores ou elementos influentes nesse tipo de evento são: possibilidade de erro humano, complexidade do tratamento ou procedimento e deficiências do sistema de saúde.
Erro humano
Quanto ao erro humano na área da saúde, é considerado um aspecto de grande interesse, pois, embora os profissionais de saúde estejam entre os mais qualificados e dedicados, trabalham em sistemas com imperfeições.
Conclui-se que o controle dos riscos dos pacientes e o registro de falhas no sistema são considerados de importância vital.
Complexidade não é sinônimo de eficácia
O sistema deve ser projetado de tal maneira que seja fácil fazer a coisa certa e difícil cometer erros. No entanto, isso não significa que ele deva ser necessariamente complexo, porque quanto mais complexo um sistema, do ponto de vista sistêmico, é mais propenso a erros.
Um sistema de assistência médica em que o número de etapas a serem executadas seja reduzido e que tenha controle de variáveis e ações claras, evitará as deficiências que possam estar latentes nele.
O registro de cada quase-evento em todos os sistemas deve ser obrigatório, embora muitas vezes seja ignorado. Essa situação significa que as deficiências do sistema em estudo não podem ser detectadas e essa situação se torna o próximo evento adverso possível.
Exemplos de eventos de quase evento
Como explicado acima, alguns estudos sobre o assunto classificam os eventos quase-evento em dois tipos: os detectados antes de chegar ao paciente e os que chegam ao paciente, mas não causam danos.
Dessa forma, o detectado antes de chegar ao paciente pode ocorrer devido aos pontos fortes do mesmo sistema e controles planejados pela organização ou por intervenções não planejadas (acaso).
Caso 1
Um paciente admitido no hospital e em um quarto compartilhado é considerado.
A enfermeira de plantão se prepara para administrar os medicamentos indicados pelo médico assistente, mas inadvertidamente dá as pílulas para o outro paciente na sala.
O outro paciente reconhece que estes não são seus medicamentos, não os toma e alerta o enfermeiro para que os medicamentos possam ser administrados ao paciente correto.
Essa situação implica um alto potencial de dano, pois um paciente com comprometimento cognitivo ou menos consciente pode ter tomado os medicamentos errados.
Caso 2
O gerente de farmácia do hospital, ao dispensar os medicamentos do paciente, observa no sistema que o paciente está atualmente tomando outro medicamento que implica uma contra-indicação conhecida.
Ele decide ir ao médico supervisor, notifica-o de que um dos médicos de plantão prescreve medicamentos que são contra-indicados e solicita a aprovação da eliminação do pedido.
O médico concorda com o critério e prossegue com o cancelamento da prescrição médica, uma vez que não ocorre um evento adverso, dado o controle realizado com os registros anteriores no sistema de medicação do paciente.
Caso 3
Um paciente inconsciente chega à sala de emergência, sem parentes ou acompanhantes. Nos cuidados, decide-se aplicar um medicamento ao qual curiosamente é alérgico.
Um dos médicos residentes nota e aplica imediatamente o medicamento para atenuar a alergia. Isso produz, sem causar danos ao paciente ou afetar sua próxima recuperação.
Muitos desses eventos não são registrados, subestimando-o. A possibilidade de ocorrência de um evento adverso no atendimento ao paciente é evitada pelo relato e controle corretos dos eventos de quase-falha.
Assuntos de interesse
evento sentinela .
Referências
- Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Eventos adversos, quase acidentes e erros. Retirado de psnet.ahrq.gov
- González-de Jesus C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desenvolvimento da capacidade de identificar e relatar eventos adversos em estudantes de graduação. Educação médica Retirado de: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Quase acidentes e sua importância para melhorar a segurança do paciente. Revista Iraniana de Saúde Pública. Retirado de ncbi.nlm.nih.gov
- O Conselho Nacional de Segurança. Relatando quase acidentes. Retirado de safetyandhealthmagazine.com
- Sociedade de Medicina Hospitalar (2006). Perto de Misses Retirado de the-hospitalist.org