Hemorragia subaracnóidea: sintomas, causas e tratamento

A hemorragia subaracnóide é um derramamento de sangue ocorreu no espaço subaracnóide. Esta última faz parte das meninges cerebrais e é a cavidade pela qual circula o líquido cefalorraquidiano. Este líquido é responsável por proteger o cérebro de ferimentos graves, pois serve como colchão.

O espaço subaracnóideo está entre a camada aracnóide e a dura-máter, que são duas das três camadas das meninges cerebrais. São membranas que sustentam, nutrem e protegem o cérebro e a medula espinhal.

Hemorragia subaracnóidea: sintomas, causas e tratamento 1

A primeira causa de uma hemorragia subaracnóidea é a ruptura de um aneurisma (dilatação das paredes das artérias ou veias). Mais raramente, pode ser causada por uma malformação arteriovenosa.

Aneurismas saculares, isto é, nódulos em forma de saco na parede das artérias, são os mais frequentes. Estes correspondem a 95% dos aneurismas que se rompem e podem causar hemorragia subaracnóidea.

Geralmente os aneurismas se originam nos ramos arteriais na base do cérebro. Eles podem ocorrer no polígono de Willis (também chamado de círculo arterial cerebral) ou próximo a ele. Os maiores aneurismas são encontrados na artéria cerebral média.

As áreas mais afetadas pelos aneurismas são: a união da carótida com a artéria comunicante posterior, a artéria comunicante anterior e a primeira bifurcação da artéria cerebral média na fissura Silvio.

A hemorragia subaracnóidea é uma condição que pode ocorrer rapidamente e é essencial que a pessoa afetada receba atenção médica imediata para garantir sua sobrevivência. Geralmente ocorre em pessoas de 40 a 60 anos de idade.

Tem uma mortalidade de até 30% no primeiro mês, mesmo aplicando os tratamentos mais atuais. A hemorragia subaracnóidea é uma condição séria que pode causar sequelas em 60% dos pacientes. 40% dos sobreviventes permanecem em um estado de dependência.

A incidência de hemorragia subaracnóidea é alta nos Estados Unidos, Finlândia e Japão, enquanto é mais baixa na Nova Zelândia e no Oriente Médio.

A incidência é especialmente baixa em indianos e africanos da Rodésia em comparação aos europeus, o que pode ser explicado pela menor taxa de aterosclerose nessas populações.

Causas

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A ruptura de um aneurisma é a principal causa de hemorragia subaracnóidea, atingindo 85% das causas não traumáticas.Outras causas podem estar sangrando devido a malformação arteriovenosa, distúrbios hemorrágicos ou uso de anticoagulantes.

A hemorragia subaracnóide também pode ser a causa de uma lesão traumática devido a um acidente de trânsito ou uma queda.

Existem diferentes condições que se correlacionam com a formação de aneurismas saculares. Por exemplo: hipertensão, arteriosclerose (endurecimento das paredes das artérias), assimetria vascular no círculo de Willis, dor de cabeça persistente, hipertensão induzida pela gravidez, uso de analgésicos e história a longo prazo parentes de derrame.

Embora os aneurismas não sejam congênitos, há algum grau de disposição genética em sua aparência, como ocorre em outras doenças do tecido conjuntivo. Sabe-se que algumas famílias têm três ou mais membros da primeira ou segunda série que tiveram aneurismas.

Os aneurismas saculares podem se desenvolver devido à falta de continuidade do músculo liso da camada média nas bifurcações das artérias. A parede da artéria se projeta através do defeito do músculo e a formação sacular ou a “bolsa” é gerada.

Os sacos têm uma fina parede de tecido fibroso. Nestes coágulos e fibrina são depositados. Apresenta-se como um balão inchado e a ruptura ocorre quando há pressão intracraniana. Isso pode aparecer por várias razões, como estresse físico ou emocional, trabalho pesado, defecação ou sexo.

O risco de ruptura de um aneurisma varia de acordo com seu tamanho. Existe menos risco naqueles com menos de 3 milímetros.

A hemorragia subaracnóide pode ocorrer em qualquer idade, mesmo algumas pessoas nascem com aneurismas que podem causar isso. Esses pacientes devem ter monitoramento médico contínuo para prevenir e controlar possíveis complicações.

As mulheres são mais propensas a sofrer hemorragias subaracnóideas que os homens. Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de sofrer uma hemorragia subaracnóidea são o uso de tabaco, abuso de álcool e pressão alta.

Sintomas

A hemorragia subaracnóidea é uma emergência médica que requer atenção imediata. A equipe de saúde deve estar preparada para diagnosticá-lo e encaminhar o paciente a centros especializados para intervir efetivamente.

– Quando ocorre uma hemorragia subaracnóidea, ocorre um aumento acentuado da pressão intracraniana. No início, há uma dor de cabeça intensa e repentina. Os pacientes a descrevem como “a pior dor de cabeça que já tiveram” e que pode levar à perda de consciência.

– O vômito também é comum, embora náusea, fonofobia (sensibilidade ao ruído) e fotofobia (sensibilidade à luz) possam ocorrer isoladamente.

– Crises epilépticas podem ocorrer quando a atividade elétrica do cérebro é perturbada.

– Por outro lado, dores no pescoço, dormência corporal, dor no ombro, confusão, irritabilidade e perda de lucidez mental podem ocorrer.

– No exame físico, você encontra rigidez no pescoço, embora às vezes ocorra apenas horas após o seu aparecimento.

– O aumento da pressão intracraniana pode ser transmitido para a área do líquido cefalorraquidiano ao redor dos nervos ópticos. Isso pode levar à ruptura das veias da retina, causando distúrbios da visão.

– Durante os primeiros 2 ou 3 dias, pode haver um aumento na temperatura corporal, mas quase nunca sobe de 39 graus.

Outros sinais neurológicos iniciais também podem ocorrer após a hemorragia subaracnóidea e variam de acordo com a localização do aneurisma:

– Hemiparesia (fraqueza em apenas metade do corpo), principalmente quando há aneurisma na artéria cerebral medial.

– Paraparesia (pequena dificuldade no movimento das extremidades inferiores): pode ocorrer quando há um aneurisma na artéria comunicante anterior ou uma malformação arteriovenosa da coluna vertebral.

– Ataxia cerebelar (perda de coordenação muscular devido ao envolvimento do cerebelo ): quando há dissecção da artéria vertebral.

– Paralisia do III nervo craniano (nervo oculomotor, responsável pela musculatura do olho). Ocorre quando existe um aneurisma na artéria carótida interna, especificamente no início da artéria comunicante posterior.

– Paralisia do IX (nervo glossofaríngeo) e XIII do crânio (nervo hipoglosso responsável pela coordenação dos movimentos da língua): quando há dissecção da artéria vertebral.

Aproximadamente 25 a 50% dos pacientes morrem na primeira ruptura do aneurisma, mas grande parte sobrevive e melhora nos minutos seguintes. Quatro ou nove dias após a ruptura, podem ocorrer vasospasmos cerebrais (estreitamento das artérias).

Diagnóstico

Embora seja uma das condições clínicas mais comuns em neurologia, erros no diagnóstico são muito frequentes. Pode ser confundida com enxaqueca, meningite, isquemia cerebral, encefalopatia hipertensiva e distúrbios emocionais.

Freqüentemente, a hemorragia subaracnóidea é detectada ao realizar um exame físico. O médico pode observar que os pacientes têm rigidez no pescoço e problemas de visão. Embora para verificá-lo, você deve executar outros testes específicos.

A hemorragia subaracnóide é diagnosticada a partir da presença de sangue no líquido cefalorraquidiano. Isso pode ser detectado através de uma tomografia computadorizada ou punção lombar.

Em 90% dos casos, esse sinal pode ser observado se a tomografia for realizada nas primeiras 24 horas. Se este teste for negativo, uma punção lombar deve ser realizada. Isso confirma a hemorragia subaracnóidea se for excluído que um vaso foi ferido durante a punção.

A tomografia computadorizada ajuda a localizar o aneurisma e a área de risco de ter um vasoespasmo. Quando há uma grande quantidade de sangue, há um risco maior.

Após a tomografia, a angiografia dos quatro vasos cerebrais deve ser realizada. Geralmente esse teste não mostra a causa do sangramento, mas se for repetido nos dias seguintes, o aneurisma pode ser observado.

Se não se provar que é um aneurisma, o mais indicado é realizar uma ressonância magnética para procurar malformações arteriovenosas no cérebro, tronco cerebral ou medula espinhal.

Eletrocardiogramas que mostram anormalidades ou estudos eletrolíticos do sangue também devem ser realizados. Ou seja, uma análise para medir o nível de minerais presentes no sangue ou na urina.

Além disso, para verificar o vasoespasmo, o teste Doppler transcraniano (ondas sonoras que permitem imagens do cérebro e do líquido cefalorraquidiano) pode ser realizado.

Para determinar se há hemorragia subaracnóidea, o diagnóstico diferencial é importante. Ou seja, você deve se certificar de que não está sendo confundido com outras condições, como epilepsia, encefalopatias metabólicas, intoxicação alcoólica, tumores que levam a sangramentos, meningites, osteoartrites cervicais, contraturas cervicais … entre outras.

Escalas diferentes também são usadas para medir a gravidade da hemorragia subaracnóidea de acordo com suas manifestações clínicas. O mais comum nas escalas Hunt e Hess, Fisher e Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos.

Tratamento

O tratamento está focado na exclusão de aneurisma ou malformação vascular da circulação. Isso deve ser feito imediatamente para evitar que o sangramento ocorra novamente.

Isso é alcançado através de cirurgia, diminuindo ou diminuindo o fluxo sanguíneo do vaso arterial afetado (embolização).

Isso pode ser feito com balões guiados por cateter para abrir os vasos sanguíneos. Em seguida, são colocadas “bobinas”, que consistem em pequenas espirais de metal macio. Eles são introduzidos no aneurisma para que o fluxo sanguíneo seja obstruído e a ruptura seja impedida.

Pacientes que não podem se submeter à cirurgia devem ser tratados até que possam ser operados. Isso implica que eles devem descansar e com uma linha central (cateter).

Pessoas que sofrem de déficits neurológicos significativos devem ser admitidas na enfermaria de terapia intensiva. Todas as medidas devem ser usadas para diminuir a pressão intracraniana, incluindo hiperventilação, uso de manitol (diurético) e sedação.

O paciente deve estar em uma sala com pouca luz, isolada e com medicamentos para prevenir constipação e analgésicos, se necessário.

Convulsões que geram novos aneurismas podem ocorrer, portanto, é necessária a administração de anticonvulsivantes.

Também pode ser necessário tratar os vasoespasmos. Para isso, medicamentos como nimopidina ou papaverina são utilizados.

Outra técnica é a dilatação transluminal (dilatação de uma artéria através de um cateter com um balão que incha e esvazia).

O vasoespasmo também pode ser tratado induzindo hipertensão e hipervolemia. Isso deve ser feito após a operação do aneurisma, pois pode ocorrer um sangramento.

Complicações

A hemorragia subaracnóidea causa complicações não neurológicas que são as mais frequentes e podem causar morte. Essas complicações podem ser arritmias cardíacas, edema pulmonar, infecções pulmonares, distúrbios renais e hiponatremia (baixo teor de sódio).

Por outro lado, as complicações neurológicas podem ser:

– Sangramento: ocorre em 30% dos casos no primeiro mês. Quando há sangramento, há uma taxa de mortalidade de 70%.

– Vasospasmos: é a principal causa de mortalidade na hemorragia subaracnóidea.

– Hidrocefalia: aumento anormal da quantidade de líquido cefalorraquidiano no cérebro. Ocorre em 25% dos casos.

Todos esses danos podem causar danos cerebrais devido à destruição de neurônios.

Dependendo da área do cérebro afetada, a pessoa pode sofrer sequelas como paralisia ou fraqueza de um lado do corpo, problemas de equilíbrio, afasia (problemas para produzir ou entender a fala), dificuldades de memória, problemas de controle de impulsos, desinibição etc. .

Prognóstico

Aproximadamente 51% das pessoas que sofrem de hemorragia subaracnóidea morrem. Enquanto um terço das pessoas que sobrevivem podem se tornar dependentes.

A maioria das mortes ocorre nas próximas 2 semanas; portanto, após esse período, o paciente provavelmente sobreviverá. 10% deles antes de receber atendimento médico e 25% dentro de 24 horas após o sangramento. É por isso que é importante consultar um médico imediatamente.

O nível de conscientização do paciente na admissão, bem como a idade e a quantidade de sangue sangrando são fatores associados a um diagnóstico incorreto.

O período de recuperação da hemorragia subaracnóidea é muito longo e podem surgir complicações se o paciente estiver mais velho ou com problemas de saúde. Em alguns casos, o tratamento não garante a melhora do paciente e até alguns morrem depois dele.

Deve-se enfatizar que a atenção precoce é essencial. Quando uma pessoa tem os primeiros sintomas dessa condição, ela deve ir com urgência a um centro de saúde.

Referências

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