Pontuação de embriões na FIV: como se avalia a qualidade embrionária

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Em tratamentos de fertilização in vitro (FIV), incluindo FIV clássica e ICSI, não basta apenas conseguir fecundar os óvulos: é fundamental acompanhar de perto como os embriões evoluem no laboratório. Durante alguns dias, os embriões ficam em cultivo e são avaliados passo a passo para decidir quais têm maior probabilidade de implantar no útero, quais poderão ser congelados (vitrificados) e quais devem ser descartados.

Ao longo desse processo, os embriologistas analisam a qualidade embrionária com base na morfologia e no ritmo de desenvolvimento. Isso permite criar uma espécie de “ranking” dos embriões, o que é decisivo para escolher o melhor para transferência. É um tema que costuma gerar muitas dúvidas entre os pacientes, por isso vamos destrinchar com calma como é feita a pontuação dos embriões, quais critérios são usados, o que significam as categorias A, B, C e D e até que ponto essa classificação se relaciona com as chances reais de gravidez.

Por que se mede a qualidade dos embriões na FIV?

Durante um ciclo de FIV ou ICSI, é comum obter mais de um embrião a partir dos óvulos fecundados, e raramente todos apresentam o mesmo potencial de implantação. Por isso, é essencial classificá-los para saber quais oferecem maior probabilidade de gerar uma gestação evolutiva, reduzindo o risco de falha de implantação ou aborto precoce.

Essa classificação é usada tanto para decidir qual embrião será transferido no ciclo em curso quanto para optar quais serão vitrificados para uso futuro. Embriões de melhor qualidade morfológica e com boa cinética de divisão costumam ser priorizados, justamente porque estão estatisticamente associados a maiores taxas de implantação, embora nunca haja garantia absoluta.

A avaliação leva em conta principalmente a morfologia embrionária (forma, número e aspecto das células) e a evolução ao longo dos dias em cultivo. Esses parâmetros podem ser observados de duas formas principais: retirando brevemente as placas do incubador para análise no microscópio ou usando sistemas de time-lapse que registram imagens contínuas do desenvolvimento sem expor os embriões a variações de temperatura e gases.

Nos sistemas tradicionais, os embriões são tirados do incubador por poucos minutos por dia para serem avaliados. Já com o time-lapse, câmeras acopladas nos incubadores captam imagens em intervalos regulares, permitindo acompanhar todo o filme do desenvolvimento embrionário, e não apenas “fotografias” pontuais. Isso diminui o estresse dos embriões e ajuda a detectar alterações sutis na cinética de divisão, associadas a maior ou menor potencial de implantação.

No laboratório de reprodução, os embriões podem permanecer em cultivo por até 5-6 dias, indo do estágio de zigoto (dia 1) até o estágio de blastocisto (dia 5-6). Em cada um desses dias, critérios diferentes são avaliados, sempre com o objetivo de prever quais embriões são mais viáveis.

Etapas do desenvolvimento embrionário: do zigoto ao blastocisto

Após a punção folicular e a inseminação dos óvulos (seja por FIV convencional ou por ICSI), começa a contagem dos dias de desenvolvimento embrionário. O dia da fecundação costuma ser chamado de Dia 0, e a partir daí os embriões são avaliados diariamente ou em momentos-chave para verificar se seguem um padrão esperado de divisão celular.

Mesmo que diferentes clínicas possam ter pequenas variações na rotina, há uma sequência relativamente padronizada de observações: zigoto no dia 1, embrião de 2-8 células nos dias 2 e 3, mórula no dia 4 e blastocisto nos dias 5-6. A seguir, veremos o que se espera em cada fase e quais são os sinais de boa ou má qualidade embrionária.

Dia 0: punção e fecundação

No chamado Dia 0, ocorre a coleta dos óvulos (punção folicular) e sua inseminação com os espermatozoides, por FIV clássica ou por ICSI (quando o espermatozoide é injetado diretamente dentro do óvulo). Ainda não se fala em embrião, mas os biólogos já avaliam a morfologia dos ovócitos e dos gametas masculinos para identificar características que possam influenciar o desenvolvimento posterior.

Logo após a inseminação ou microinjeção, os óvulos são colocados em placas de cultivo específicas, com meios que fornecem os nutrientes adequados a cada fase inicial. Essas placas ficam em incubadoras com temperatura, pH, umidade e concentrações de O2 e CO2 rigorosamente controladas, tentando imitar o ambiente das trompas e do útero.

Dia 1: zigoto e confirmação da fecundação

Cerca de 16-22 horas após a inseminação, é feita a primeira grande checagem: confirma-se se o óvulo foi fecundado corretamente e se formou um zigoto viável. O critério clássico é observar a presença de dois pronúcleos (PN), um proveniente do óvulo e outro do espermatozoide, além de dois corpúsculos polares (CP), o que indica que a meiose do óvulo foi completada adequadamente.

Nesse momento, o embriologista observa se o citoplasma é homogêneo e claro, sem grandes vacúolos ou granulações que possam sugerir problemas. Também é importante avaliar os zigotos entre aproximadamente 16 e 18 horas pós-fecundação, porque os pronúcleos desaparecem quando vai ocorrer a primeira divisão celular, e, se a observação for muito tardia, pode ficar mais difícil distinguir quais embriões de fato fecundaram normalmente.

Caso se observe apenas 1 pronúcleo ou mais de 2, esse zigoto é geralmente considerado anômalo do ponto de vista genético e tende a ser descartado, independentemente de seu desenvolvimento posterior parecer “normal”. Por isso, a fase de zigoto é crucial para separar embriões viáveis dos inviáveis desde o início.

Dia 2: embrião de 4 células

No segundo dia após a fecundação, o embrião ideal já realizou duas divisões sucessivas e costuma apresentar 4 células (blastômeros). A avaliação costuma ocorrer por volta de 44-45 horas pós-inseminação e leva em conta tanto o número de células quanto sua qualidade morfológica. Ter menos de 4 células sugere atraso, enquanto ter mais de 4 indica desenvolvimento acelerado, e ambos os extremos podem estar associados a pior prognóstico.

O primeiro ponto a observar é a simetria das blastômeras: quanto mais parecidas em tamanho e forma, maior a chance de o embrião ser classificado como de boa qualidade. Em paralelo, avalia-se o número de núcleos por célula. Cada blastômero deve ter um único núcleo; células binucleadas ou multinucleadas apontam para erros de divisão, associados a menor capacidade de implantação.

Outro critério essencial é o percentual de fragmentação, ou seja, a presença de pequenos resíduos de citoplasma entre as células, resultantes de divisões anômalas. Pequenos fragmentos, em baixa quantidade e distribuídos de forma discreta, podem ser compatíveis com boa evolução. Porém, altos níveis de fragmentação (acima de 25-35%) tendem a indicar embriões de pior prognóstico.

Além disso, o embriologista verifica a presença de vacúolos no citoplasma (pequenas “bolsas” cheias de líquido). Vacúolos muito grandes ou numerosos podem comprometer a qualidade embrionária. E por fim, analisa-se a zona pelúcida, a cápsula que envolve o embrião: ela deve ser redonda e com espessura adequada, já que uma zona muito espessa ou irregular pode dificultar a eclosão do blastocisto e a implantação no endométrio.

Dia 3: embrião de 7-8 células

Entre 68 e 69 horas pós-fecundação, realiza-se uma nova avaliação, agora com o embrião no Dia 3 de desenvolvimento. O padrão esperado nessa fase é encontrar 7-8 células, partindo de embriões que no Dia 2 estavam com cerca de 4 células. Mantém-se a análise de número de células, simetria, fragmentação, presença de vacúolos, multinucleação e aspecto da zona pelúcida, com foco também no ritmo de divisão.

Os embriões que chegam ao Dia 3 com 7-8 blastômeros bem proporcionados, baixa fragmentação e núcleos únicos por célula tendem a ser classificados nas categorias mais altas (A ou B). A partir desse estágio, muitas clínicas podem optar por transferir o embrião em Dia 3 (cultivo curto) ou mantê-lo até o estágio de blastocisto em Dia 5-6 (cultivo prolongado), dependendo do caso clínico, do histórico do casal e do número e qualidade de embriões disponíveis.

É também em torno do Dia 3 que o genoma embrionário se ativa, ou seja, o embrião passa a depender do seu próprio material genético para continuar se dividindo, deixando de utilizar apenas os fatores presentes inicialmente no óvulo. Superar bem essa “barreira” é considerado um marco importante do potencial embrionário.

Dia 4: mórula e compactação

No quarto dia de cultivo, ocorre o fenômeno da compactação, em que as células começam a aderir fortemente umas às outras, formando uma estrutura chamada mórula. Visualmente, o embrião passa a ter aspecto de uma “amora”, com as células tão próximas que se torna difícil contar cada uma individualmente. Normalmente, observa-se a mórula entre cerca de 90 e 94 horas pós-inseminação.

Nesse estágio, a avaliação morfológica fornece menos detalhes do que nos dias anteriores, justamente pela compactação celular. Ainda assim, o embriologista procura sinais como aumento no número de células em relação ao Dia 3, a qualidade e o grau de compactação (início, parcial ou completa) e a eventual presença de fragmentos e vacúolos.

Uma mórula de bom prognóstico é aquela em que todas as células parecem participar da compactação. Se a compactação é parcial e algumas células ficam “de fora”, isso pode indicar pior potencial de desenvolvimento. Também se observa se há sinais de degeneração em parte da massa celular, o que reduz a chance de o embrião atingir um blastocisto de boa qualidade.

Dia 5-6: formação do blastocisto

Entre 114-118 horas (Dia 5) e 136-140 horas (Dia 6) após a fecundação, os embriões que continuaram a se desenvolver adequadamente atingem o estágio de blastocisto, o último nível de desenvolvimento que pode ser acompanhado no laboratório antes da implantação natural no útero.

O blastocisto é caracterizado por uma cavidade interna cheia de líquido, o blastocele, e pela diferenciação em duas populações celulares distintas: a massa celular interna (MCI), que dará origem ao embrião propriamente dito (futuro feto), e o trofoectoderma (ou trofoectoderme), que formará a placenta e as membranas extraembrionárias.

Outro ponto chave é o grau de expansão do blastocisto. À medida que entra líquido para dentro do blastocele, a cavidade aumenta de volume, a massa de células se organiza e a zona pelúcida vai ficando cada vez mais fina, até que o blastocisto comece a “romper” essa cápsula (hatching) e, finalmente, sair completamente dela (hatched). Esse processo é pré-requisito para a implantação no endométrio.

O simples fato de o embrião chegar a blastocisto já é considerado de bom prognóstico, pois significa que ele superou várias etapas críticas do desenvolvimento in vitro. Ainda assim, existem blastocistos de melhor ou pior qualidade, e classificá-los ajuda a escolher qual será transferido primeiro.

Como se classificam os embriões: graus A, B, C e D

Ao longo dos dias de cultivo, os embriões são avaliados repetidas vezes, mas a classificação “oficial” costuma ser atribuída no dia da transferência ou da vitrificação. No contexto ibérico e latino, é muito utilizada a escala alfabética proposta e atualizada pela ASEBIR (Associação para o Estudo da Biologia da Reprodução), que divide os embriões em quatro categorias principais: A, B, C e D.

Essa escala se aplica tanto aos embriões em estágios mais precoces (Dia 2-3) quanto, com adaptações, aos blastocistos de Dia 5-6. A ideia central é relacionar a morfologia e a cinética embrionária com a probabilidade de implantação, agrupando os embriões em faixas de melhor ou pior prognóstico.

É importante ressaltar que, embora exista esse padrão, há certa subjetividade na avaliação. Dois embriologistas, ou duas clínicas diferentes, podem classificar um mesmo embrião de forma ligeiramente distinta. Ainda assim, quando se seguem guias reconhecidas (como as da ASEBIR ou de Gardner), a variação tende a ser pequena e a classificação continua sendo uma ferramenta muito útil para a prática clínica.

Qualidade dos embriões de Dia 2-3

Nos embriões em estágio de células (Dia 2-3), a classificação em A, B, C e D considera, sobretudo, o número de blastômeros, a simetria, o grau de fragmentação, a presença ou não de vacúolos, a multinucleação e o aspecto da zona pelúcida. Esses critérios combinados permitem estimar o potencial de implantação.

Os embriões tipo A são os de qualidade excelente. Em geral, apresentam 4 células no Dia 2 e 7-8 células no Dia 3, com blastômeros de tamanho muito semelhante, citoplasma claro, sem vacúolos relevantes, fragmentação inferior a 10%, ausência de células multinucleadas e zona pelúcida com espessura normal. São considerados os embriões com máxima capacidade de implantação e costumam ser a primeira opção para transferência.

Os embriões tipo B são de boa qualidade, ainda com alta probabilidade de implantação. Podem ter 4-5 células no Dia 2 e 7-10 células no Dia 3, com leve assimetria entre blastômeros e fragmentação em torno de 10-25%. O citoplasma pode conter pequenas vacuolas, desde que não comprometam a estrutura geral. Normalmente não se observam muitas células multinucleadas e a zona pelúcida tende a ser adequada. Esses embriões são frequentemente transferidos, especialmente quando não há muitos A disponíveis.

Os embriões tipo C representam uma qualidade intermediária. Podem apresentar 2 ou 6 células no Dia 2 e algo entre 6-12 células no Dia 3, com blastômeros bem mais assimétricos. O percentual de fragmentação costuma estar em torno de 25-35%, o citoplasma pode ter vacúolos maiores e aspecto mais rugoso, e pode haver 1-2 células multinucleadas. A zona pelúcida pode ter espessura ou forma anormais. Eles têm probabilidade moderada ou baixa de implantação, mas em muitos contextos ainda são considerados para transferência, especialmente se não houver embriões A ou B disponíveis.

Já os embriões tipo D são considerados de má qualidade morfológica. Em geral, mostram número de células fora do ideal (por exemplo, 3, 6 ou mais no Dia 2 e apenas 3-5 no Dia 3), com blastômeros muito assimétricos, fragmentação superior a 35%, citoplasma escuro e muito vacuolizado, forte multinucleação e zona pelúcida nitidamente alterada. Na maioria das clínicas, esses embriões não são selecionados para transferência nem para vitrificação, por apresentarem probabilidade muito baixa de gerar uma gestação evolutiva.

Classificação dos blastocistos: número e letras

No estágio de blastocisto (Dia 5-6), o sistema de classificação se torna um pouco mais complexo, pois leva em conta três aspectos principais: grau de expansão, qualidade da massa celular interna (MCI) e qualidade do trofoectoderma. O esquema mais utilizado internacionalmente é o proposto por Gardner (1998), que combina um número e duas letras.

O número de 1 a 5 indica a expansão do blastocisto:

• Grau 1: blastocisto inicial, com blastocele começando a se formar.
• Grau 2: blastocisto cavitado, com cavidade e estruturas internas já bem visíveis.
• Grau 3: blastocisto expandido, de maior tamanho, com zona pelúcida fina.
• Grau 4: blastocisto em eclosão (hatching), iniciando a saída pela zona pelúcida.
• Grau 5: blastocisto totalmente eclodido (hatched), já fora da zona pelúcida.

A primeira letra (A, B, C ou D) descreve a qualidade da massa celular interna (MCI):

• A: muitas células organizadas em um grupo compacto e bem definido.
• B: muitas células, porém menos compactadas.
• C: poucas células formando a MCI.
• D: células com sinais claros de degeneração.

A segunda letra refere-se ao trofoectoderma:

• A: camada externa homogênea, coesa e com muitas células.
• B: camada homogênea, porém com menor número de células.
• C: poucas células, distribuição irregular.
• D: células degeneradas ou fortemente irregulares.

Assim, um blastocisto classificado como 3AA seria um embrião expandido (grau 3), com MCI excelente e trofoectoderma excelente, considerado um dos perfis de melhor prognóstico. Já um blastocisto 2BD, por exemplo, indicaria uma cavidade formada, MCI razoável e trofoectoderma com sinais importantes de degeneração.

Nova proposta da ASEBIR para blastocistos

Mais recentemente, a ASEBIR propôs uma adaptação na classificação dos blastocistos, dando maior relevância à morfologia do trofoectoderma em relação à MCI. Nessa abordagem, atribui-se uma letra única (A, B, C ou D) ao blastocisto como um todo, levando em conta o estado combinado da MCI e do trofoectoderma.

Nesse modelo, por exemplo, se a MCI é de qualidade A, mas o trofoectoderma é B, a classificação global tende a ser B. O raciocínio por trás disso é que a interface entre trofoectoderma e endométrio é crítica para a implantação, de modo que alterações nessa camada podem pesar mais no prognóstico que pequenas diferenças na MCI.

De qualquer maneira, seja usando o sistema de duas letras de Gardner ou a letra única proposta pela ASEBIR, é recomendável considerar também o histórico de desenvolvimento do embrião desde os estágios iniciais (Dias 2-3) até o Dia 5-6. A trajetória completa (morfologia + cinética) ajuda a refinar a escolha do melhor embrião para transferência.

Outros tipos de classificação: do tempo de divisão à genética

Embora a morfologia clássica seja a base da maioria dos sistemas de pontuação de embriões, hoje já se fala em classificação morfocinética e genética, que podem complementar a visão tradicional e refinar ainda mais a seleção.

A classificação morfocinética considera não apenas como o embrião “parece” em determinados momentos, mas também quando exatamente ele realiza cada divisão celular. Sistemas time-lapse permitem medir o tempo entre o aparecimento de 2, 3, 4 células, o início da compactação, a formação da cavidade do blastocisto e assim por diante. Padrões de tempo dentro de determinadas faixas se associam a um maior potencial de implantação, e desvios muito grandes podem indicar problemas.

Já a classificação genética leva em conta o número de cromossomos das células do embrião, geralmente avaliado por testes como o PGT-A em blastocistos biopsiados. Do ponto de vista cromossômico, os embriões podem ser:

• Euploides: com número normal de cromossomos, associados às maiores chances de implantação e menor risco de aborto.
• Mosaicos: com mistura de células normais e anormais; o prognóstico varia caso a caso.
• Aneuploides: com número cromossômico alterado, geralmente com baixo potencial de gestação a termo ou associados a síndromes genéticas.

Quando possível, combinar boa morfologia, cinética adequada e resultado cromossômico euploide é a situação mais favorável. Porém, nem todos os ciclos envolvem testes genéticos, e muitas vezes a decisão é tomada apenas com base na pontuação morfológica e na experiência da equipe.

Como funcionam os laboratórios de FIV e o cultivo embrionário

Para que toda essa avaliação faça sentido, é indispensável que o laboratório de FIV opere em condições extremamente controladas. Muitos centros trabalham em regime de “sala limpa”, com filtros de ar e monitorização contínua de temperatura, pressão, umidade, luminosidade e qualidade do ar, seguindo normas como a ISO 9001 ou normas específicas de laboratórios de reprodução.

Os embriões são mantidos em incubadoras especializadas, que reproduzem a atmosfera ideal de gases (tipicamente com menor concentração de oxigênio que o ar ambiente), além de manter temperatura constante em torno de 37 ºC. Algumas clínicas chegam a disponibilizar um incubador individual por paciente, o que ajuda a minimizar mudanças de ambiente cada vez que outro paciente é avaliado, além de aumentar a segurança em relação à rastreabilidade das amostras.

Os meios de cultura usados nas placas são cuidadosamente selecionados e trocados conforme a fase do embrião, oferecendo nutrientes específicos para cada etapa de desenvolvimento. Qualquer alteração relevante de pH ou contaminação poderia comprometer a viabilidade embrionária, motivo pelo qual protocolos diários de controle de qualidade são seguidos à risca.

Durante o cultivo, a equipe de embriologia documenta todos os dados relevantes: número de embriões em cada dia, mudanças de morfologia, momentos de divisão, qualidade final. Ao final, faz-se uma análise global de cada coorte embrionária para estabelecer uma ordem de preferência para transferência, vitrificação, eventual biópsia para PGT ou descarte dos embriões inviáveis ou de qualidade D.

Em termos de estratégia, o cultivo pode ser curto (até o Dia 2-3) ou prolongado (até o Dia 5-6, ocasionalmente Dia 7), e essa decisão é compartilhada entre o equipo médico e o laboratório, conforme o histórico do casal, idade da paciente, número esperado de óvulos, tratamentos anteriores e suspeitas clínicas específicas.

No fim das contas, a escolha do embrião para transferência não se baseia apenas na letra ou número da classificação, mas em um conjunto de dados obtidos durante todo o cultivo, sempre com o objetivo de aumentar as chances de gestação no ciclo, sem perder de vista a segurança e a individualização do tratamento.

Apesar de toda a sofisticação das escalas de pontuação – seja A, B, C, D, seja 3AA ou qualquer outra combinação – é essencial lembrar que nenhum sistema consegue prever com 100% de precisão se um embrião vai gerar um bebê saudável. Embriões de categoria A têm, em média, maiores taxas de implantação, mas não garantem sucesso; já embriões B e até C podem sim resultar em gestações a termo, e há casos raros em que um embrião morfologicamente modesto surpreende positivamente.

Por outro lado, embriões de qualidade D ou com alterações genéticas importantes tendem a oferecer probabilidade muito baixa de gravidez evolutiva, razão pela qual frequentemente são descartados ou considerados apenas em cenários muito específicos. Em resumo, qualquer embrião viável que demonstre evolução pode, em teoria, dar origem a uma gestação, mas a classificação embrionária é a melhor ferramenta de que dispomos hoje para organizar essa probabilidade e orientar decisões delicadas em cada ciclo de FIV.