Abscesso hepático: sintomas, causas, tratamentos

O abscesso hepático é uma coleção de pus cercada por uma cápsula fibrosa dentro do fígado.É o resultado de qualquer processo infeccioso que leva à destruição secundária do parênquima (tecido) e estroma (estrutura) do fígado.

Na sua origem, diversos germes estão envolvidos, sendo mais frequentes em homens e entre 30 e 60 anos de idade.Ocorre mais comumente em países tropicais.Pode ocorrer como um único abscesso ou múltiplos abscessos e compromete o lobo direito do fígado em até 90% dos casos.

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Abscesso hepático (múltiplos focos)
Por James Heilman, MD [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], de Wikimedia Commons

Em sua evolução clínica, apresenta uma mortalidade moderada (2-12%) e pode comprometer seriamente a vida do paciente, tendo um resultado geralmente fatal se não for diagnosticado e tratado prontamente e adequadamente.

Seu prognóstico e tratamento dependem do germe envolvido, sendo necessária a cirurgia em quase todos os casos complicados para sua resolução definitiva.

Sintomas

Os sintomas apresentados por uma pessoa com abscesso hepático são diversos e sua gravidade estará relacionada ao agente que produz o abscesso, o tempo de evolução e a integridade do seu sistema imunológico.

Eles serão instalados em um período variável entre 2 e 4 semanas, sendo mais severos e mais rápidos em sua apresentação enquanto a pessoa é mais jovem.Em geral, vamos encontrar:

  • Febre (com ou sem calafrios). Dependendo da gravidade do agente causador. Quase inexistente em micoses; moderada a alta em amebíase; grave em abscessos piogênicos.
  • Dor abdominal. De aparência progressiva, localizada no lado direito (raramente compromete todo o abdome), de intensidade variável, opressiva ou aguda, contínua, sem atenuar e agravar os movimentos.
  • Perda de peso involuntária e rápida.
  • Suores noturnos
  • Amarelecimento da pele (icterícia) com ou sem prurido (coceira).
  • Náusea e / ou vômito.
  • Banqueta de barro Produto da diminuição do metabolismo da bilirrubina pelo fígado.
  • Urina nublada ou colorida, geralmente entre marrom e preto (parece uma cola).
  • Fraqueza geral

A sintomatologia será menos florida nos idosos.Se o abscesso estiver localizado abaixo do diafragma, sintomas respiratórios como tosse e dor pleurítica irradiada para o ombro direito podem coexistir.

É comum encontrar uma história de colecistectomia (remoção da vesícula biliar), litíase da vesícula biliar (pedras na vesícula biliar), consumo de álcool e diabetes.

Causas

A causa do abscesso hepático é uma infecção ao nível do fígado.A origem desta infecção pode ser:

  1. Biliar (40%), por cálculos, estenose ou neoplasias, e ocorre a montante, da vesícula biliar ao fígado.
  2. Portal (16%), secundário a um processo infeccioso em outro órgão intra-abdominal, como evidenciado nos casos de apendicite, diverticulite ou doença inflamatória intestinal que compromete a circulação venosa portal.
  3. A infecção de uma estrutura vizinha (6%), como a vesícula biliar ou o cólon, e por contiguidade se estende diretamente ao fígado.
  4. Bacteremia de qualquer origem (7%).
  5. Trauma hepático (5%), desenvolvendo previamente um hematoma infectado secundariamente.
  6. Criptogênico (26%), infecções de origem escura ou desconhecida.
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Os abscessos podem ser únicos (60-70%) ou múltiplos (30-40%).Dependendo dos germes envolvidos, podemos dividir os abscessos hepáticos em três grandes grupos:

  1. Pirogênio (bacteriano)
  2. Amebiano
  3. Fungo

Não há estatísticas conclusivas sobre a prevalência de um ou outro, pois depende do local onde o estudo foi realizado, sendo a maioria piogênica nos países desenvolvidos e amebiana nos países em desenvolvimento.

Uma clara prevalência de abscessos piogênicos foi estabelecida em pessoas com diabetes.

Abscesso hepático piogênico

Enterobactérias, especialmente Escherichia coli e Klebsiella spp , são a etiologia mais comum, embora Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. e Bacteroides spp.

Abscesso hepático amebiano

É mais frequente em países em desenvolvimento, sendo endêmica em alguns países como o México, onde representa um problema de saúde pública.

A ameba ( Entamoeba histolytica ) atinge o fígado através da circulação portal, sendo a forma mais comum de amebíase extra-intestinal.

Em geral, o paciente tem uma história de ter visitado uma área endêmica em um período que pode cobrir até 5 meses antes ou ter sofrido de disenteria amebiana dentro de 8 a 12 semanas antes do início dos sintomas.

Abscesso hepático fúngico

Ocorrem quase exclusivamente em pacientes imunossuprimidos com infecção pelo HIV ou que recebem quimioterapia ou que receberam um transplante de órgão. A administração de corticosteróides aumenta a possibilidade de seu aparecimento.

Os casos são relatados por Mucor spp e Candida spp.

Diagnóstico

Além dos achados clínicos (hipotensão, taquicardia e taquipnéia) e dos sintomas referidos pelo paciente, o diagnóstico de abscesso hepático envolve a realização de exames laboratoriais e exames de imagem para confirmação.

No laboratório, você encontrará elevação significativa dos glóbulos brancos, anemia e elevação da taxa de sedimentação e da proteína C reativa (PCR).

Da mesma forma, os testes de funcionalismo hepático serão alterados, com elevação de transaminases, fosfatase alcalina (sua elevação sugere abscesso piogênico em 70% dos casos) e bilirrubinas e diminuição de proteínas à custa da albumina (hipoalbuminemia).

O único raio-x do abdome simples em pé pode ter sinais sugestivos: níveis de hidro-ar na cavidade do abscesso. A imagem do fígado pode ser vista deslocada para baixo, maior que o normal ou movendo o diafragma para cima.

Se o abscesso for subdiafragmático, a radiografia de tórax também pode mostrar anormalidades: atelectasia e até derrame pleural.

O método diagnóstico de escolha é a ultrassonografia abdominal, com sensibilidade de 85 a 95%. Tem o benefício de não ser invasivo, facilmente acessível e barato, embora possa ser terapêutico (o abscesso pode ser drenado direcionando a punção fina da agulha).

A tomografia axial computadorizada (TAC) tem uma sensibilidade de 95 a 100%, com a inconveniência de seu alto custo e não estar disponível em todos os locais, mas é o estudo confirmatório definitivo.

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Tomografia computadorizada (TC) de um abscesso hepático e diferenças transitórias na atenuação hepática:
A tomografia computadorizada (TC) sem contraste no plano axial mostra um abscesso hipodenso e multilocular bem definido no lobo hepático direito (segmentos VII e VIII) e no segmento medial do lobo esquerdo ( IV b).
A tomografia computadorizada (TC) com contraste na fase arterial mostra uma diferença de atenuação regional no lobo esquerdo adjacente ao abscesso do lobo hepático esquerdo (seta branca) com um aumento sutil na densidade (diferenças de atenuação hepática transitória, THAD).
Fase C- Portal: mostra que o THAD indicado acima no lobo esquerdo adjacente ao abscesso se tornou isodenso com o restante do fígado (seta branca).
D- Fase tardia: THAD novamente permanece isodenso com o restante do fígado (seta branca).
Por Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava e Dr. VM Kulkarni [CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)], via Wikimedia Commons e modificado pelo autor (@DrFcoZapata)
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Complicações

As complicações do abscesso hepático derivam principalmente de sua origem.

10-20% dos casos podem ser complicados pela ruptura do abscesso com subsequente derramamento do conteúdo dentro da cavidade abdominal, o que levará a peritonite, septicemia e sepse.

A outra possibilidade é que haja uma ruptura devido à contiguidade e extensão das estruturas vizinhas, sendo a cavidade pleural mais frequente (abscessos subdiafragmáticos) que leva a empiema, cavidade pericárdica (aquelas localizadas no lobo esquerdo) ou mais raramente dois pontos

Pacientes imunocomprometidos com hipoalbuminemia grave (desnutridos) e diabetes são mais suscetíveis a complicações. Neste último, o risco de complicações triplica.

Prognóstico

Em geral, o prognóstico dos casos diagnosticados precocemente e tratados adequadamente é bom.São fatores de mau prognóstico:

  • Abscessos múltiplos
  • Volume da cavidade do abscesso> 500 ml
  • Elevação do hemidiafragma direito ou derrame pleural
  • Ruptura espontânea ou traumática de abscesso com drenagem intra-abdominal
  • Encefalopatia
  • Bilirrubina total> 3,5 mg / dL
  • Hemoglobina <8 g / dL
  • Albumina <2 g / dL
  • Diabetes

Os casos que são complicados por sepse ou choque são aqueles que geralmente têm um resultado fatal, especialmente no caso daqueles abscessos que drenam para a cavidade torácica.

Tratamento

Assim como as complicações, o tratamento será orientado de acordo com a causa, além de considerar as condições clínicas (gravidade ou não) da pessoa no momento do diagnóstico.

Em casos simples, o tratamento de escolha é a administração do medicamento apropriado mais a drenagem do abscesso, seja por punção com agulha direcionada por eco, por colocação de cateter de drenagem ou por via cirúrgica.

No caso de abscessos piogênicos, existem vários esquemas, mas a combinação de dois antibióticos de amplo espectro é sempre usada (se não houver possibilidade de realização de culturas). Em todos os casos, 2 a 4 semanas de tratamento.

Os abscessos hepáticos amebianos devem ser tratados com metronidazol por 7 a 10 dias ou subsequentemente com tinidazol por um período mínimo de 10 dias.

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Os abscessos fúngicos são tratados com anfotericina B ou fluconazol por pelo menos 15 dias, monitorando a alta toxicidade da anfotericina.

Embora a cirurgia fosse anteriormente a modalidade comum de tratamento, em combinação com a terapia medicamentosa, os avanços tecnológicos permitiram que ela fosse reservada para casos complicados.

A gerência deve sempre incluir a drenagem do abscesso. As técnicas de drenagem incluem drenagem percutânea por ultra-som ou tomografia guiada por agulha, drenagem de colocação de cateter, drenagem cirúrgica ou drenagem por uma técnica especial chamada colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE).

No caso de abscessos maiores que 5 centímetros localizados no lobo direito do fígado, a colocação de um cateter de drenagem é preferida, pois falhas terapêuticas de até 50% foram evidenciadas nos casos drenados por aspiração por agulha.

A cirurgia tem sua indicação absoluta no caso de abscessos localizados no lobo esquerdo (devido ao risco de complicações com a drenagem do pericárdio), em múltiplos abscessos, abscessos loculados (particionados internamente e divididos em pequenas cavidades) ou quando a resposta é ruim ao tratamento após 7 dias de drenagem percutânea.

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