Epicrisis: Para que serve, como é feito e exemplo

O epicrisis é o resumo clínico, completo e detalhado, realizado na descarga de uma pessoa previamente hospitalizados. Este resumo fornece informações sobre o processo de hospitalização desde o início da doença até sua resolução. É o equivalente a um relatório de alta médica.

É responsabilidade do médico assistente escrever a epicrisis no momento da alta hospitalar. Essa responsabilidade só pode ser delegada a profissionais que estavam em relação ao paciente.

Epicrisis: Para que serve, como é feito e exemplo 1

A história médica de um paciente tem todas as informações sobre o estado de saúde, atual e passado, de uma pessoa. Durante uma hospitalização, este documento é útil para conhecer o motivo da consulta ou admissão e a evolução do quadro clínico. Epicrisis sintetiza a história médica com base nos dados mais relevantes contidos nela.

Como qualquer registro médico, a epicrisis é verdadeira, legal e confidencial. As informações que ele contém devem ser claras, consistentes, confiáveis ​​e verificáveis ​​quanto à importância para o paciente. É uma ferramenta que permite orientações médicas subsequentes, com base em dados recentes e atualizados.

Embora a epicrisis respeite o conteúdo e a sequência dos dados, há variações nos formatos e no estilo de escrita.

Para que serve?

Epicrisis: Para que serve, como é feito e exemplo 2

Há muitas vantagens que uma epicrisis bem feita traz. A utilidade da epicrisis está relacionada ao direito de cada indivíduo de conhecer seu estado de saúde e os procedimentos realizados para alcançar sua melhoria ou cura. No momento da alta de um hospital, o paciente tem o direito de obter um relatório médico.

– Fornece ao paciente informações sobre sua doença e os tratamentos aplicados para alcançar sua cura ou melhora.

– Fonte de referência para outros médicos conhecerem a história patológica de um indivíduo, bem como tratamentos anteriores.

– É um instrumento útil ao estabelecer reclamações ou reclamações por negligência (legal).

– Expõe as sugestões e recomendações para tratamento ambulatorial e manutenção da saúde.

Caracteristicas

– Deve ser objetivo. O conteúdo da epicrisis é baseado nos registros médicos fornecidos pelo histórico médico. Você não deve possuir dados falsos ou adicionar conteúdo adicional ao exposto em outros documentos.

– Exposição clara. Apesar de conter linguagem médica, o conteúdo deve ser fácil de interpretar e entender.

– Consistente. A sequência escrita dos eventos da doença deve estar relacionada à realidade, em termos de evolução e cronologia.

Verdadeiro. Os dados fornecidos pela epicrisis devem coincidir com o que foi declarado pelo paciente e com o registro efetuado. A opinião dos médicos e sua avaliação escrita também devem ser apresentadas sem alterações.

– Documento médico-legal. Tanto a história quanto a epicrisis constituem o endosso do ato médico realizado em cada paciente. Qualquer ação legal – como uma ação judicial – levará em consideração as informações contidas nesses documentos.

Como se faz?

A epicrisis deve ser baseada nos dados contidos no prontuário médico. O conteúdo deve refletir fielmente os dados fornecidos pelo documento, daí sua objetividade; Portanto, ele não suporta alterações ou modificações. A preparação do relatório médico da alta corresponde ao médico assistente.

Dados gerais

O documento deve ser preparado em um formato em que a instituição de saúde seja identificada. A estrutura da epicrisis deve conter a identificação correta do paciente, incluindo nome completo, sexo, idade, carteira de identidade e endereço de residência. É importante registrar a data da alta.

História clínica

– Motivo da consulta e resumo da doença.

– Diagnóstico provisório com o qual ele foi internado no centro de saúde.

– Tempo de internação, indicando a data exata da admissão e alta

Evolução

Isso resume o curso da doença durante a hospitalização.

– Situação clínica do paciente durante a hospitalização.

– Resultados de exames médicos complementares, como laboratório, imagens e exames especiais.

– Alterações nos diagnósticos devido a avaliações adicionais ou resultados de testes.

– Complicações durante o período de hospitalização.

– Descobertas de outras doenças ou condições clínicas que não aquelas que levaram à admissão

Tratamento

Abrange o tratamento recebido, levando em consideração os cuidados médicos e medicamentos utilizados; Este tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.

Outros procedimentos, como curas realizadas e pequenas cirurgias, estão incluídos. No caso de cirurgias, o tipo de intervenção realizada deve ser especificado.

Conclusões

Inclui julgamento médico ou conclusões após a hospitalização. Isso estabelece o resultado final do estado de saúde do paciente:

– Cura total.

– Cura parcial.

– Persistência do quadro clínico ou sua consideração como processo crônico.

– Prognóstico, se não houver melhora ou doença crônica.

Recomendações

– Farmacológico, expondo a medicação temporária ou permanente que deve ser recebida.

– Não farmacológico. Dietas, recomendações de atividade física, regime de repouso.

– Consultas médicas posteriores, encarregadas do médico ou serviço responsável. Isso é feito para verificar o estado de saúde após a alta.

– Referência a especialistas, que ocorre no caso de doenças diagnosticadas durante o período de hospitalização.

– Fisioterapia e reabilitação, quando necessário.

– Incapacidade temporária ou permanente. A conclusão correspondente às consequências físicas ou mentais da doença.

No final, o relatório deve conter a identificação do médico assistente, a assinatura do autógrafo e os dados pertinentes à sua qualificação profissional. O carimbo e a assinatura do endereço da instituição serão o endosso do relatório feito.

Exemplo

Hospital SCDJ

Epicrisis

Paciente: Juan Pérez

Idade: 40 anos

ID: 18181818

Data: 16/06/2018

Endereço: Main Street # 12. Avenida da Independência. A cidade de origem.

Resumo médico

Motivo da consulta: dor abdominal, náusea, vômito, aumento térmico.

Doença atual: paciente do sexo masculino, 40 anos, que consulta por doença de três dias, caracterizado por dor abdominal no epigástrio, de intensa intensidade, irradiada em poucas horas para a fossa ilíaca direita, acompanhada desde o início por vômitos e náuseas térmica não quantificada, então ele foi para este centro.

Diagnóstico provisório de admissão

1- Abdome cirúrgico agudo.

2- Apendicite aguda.

Data de entrada: 14/06/2018

Data da quitação: 16/06/2018

Dias de internação: 3

Evolução

Paciente que apresentava sintomas persistentes desde a admissão. Dieta absoluta, hidratação, exames paraclínicos e avaliação por cirurgia são indicados. Os laboratórios concluem leucocitose com uma contagem de 18.000 x mm3 com deflexão à direita.

A avaliação por cirurgia confirma o diagnóstico de apendicite aguda, sendo necessária avaliação e cirurgia pré-operatórias.

Pós-operatório sem complicações. A avaliação cardiovascular mostra níveis pressóricos elevados, que permaneceram até ontem, merecendo anti-hipertensivos.

Até hoje, melhora do quadro clínico, por isso é decidido partir.

Tratamento

Cirúrgico: apendicectomia pela técnica de McBourney.

Farmacológico: Terapia antibiótica atihipertensiva, hidratação + proteção gástrica.

Conclusão

Paciente com melhora clínica após a cirurgia, sem complicações no pós-operatório imediato. Tolera comida. Você deve ir ao controle cardiológico o mais rápido possível.

Diagnóstico de alta

1- Apendicectomia pós-operatória imediata.

2- Hipertensão.

Recomendações

– Tratamento antibiótico por 7 dias. Analgésicos apenas em caso de dor.

– Dieta suave até o controle médico. Cura diária da ferida operatória.

– Descanso físico por 1 mês.

– Controle médico em 10 dias.

– Vá a uma clínica médica ou clínica de cardiologia para controlar a pressão arterial.

Médico de tratamento

20202020 ID

Cartão No. 131313

Registo sanitário 2323

Referências

  1. Sokolov, IE; Polosova, TA (sf). Epicrisis Recuperado do bigmed.info
  2. Wikipedia (Última rev. 2018). História médica Recuperado de en.wikipedia.org
  3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Recuperado de en.medicine-guidebook.com
  4. Goldberg, C (2015). História da doença atual (IPH). Recuperado de meded.ucsd.edu
  5. (sf). Epicrisis de alta, histórico médico. Recuperado de acikgunluk.net

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