Isoimunização Fetal Materna: Fisiopatologia, Tratamento

A aloimunização materna fetal é o processo patofisiológico de gravidez que consiste produção de anticorpos maternos para o feto, que é considerada um antigénio com diferente fator mãe de HR, sendo previamente sensibilizado este.

Essa última característica é muito importante, pois gera a diferença entre os termos de isoimunização e incompatibilidade. Depende apenas da incompatibilidade sanguínea entre mãe e pai: se o pai for homozigoto para o antígeno D em relação à mãe, 100% das crianças herdarão esse antígeno do pai.

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Se, pelo contrário, o pai é heterozigoto em relação ao antígeno D ausente na mãe, a probabilidade de os filhos herdarem os referidos antígenos é de 50%. É uma incompatibilidade fetal materna grave, que afeta principalmente a viabilidade fetal.

Diferença entre isoimunização e incompatibilidade

Incompatibilidade refere-se à resposta antígeno-anticorpo produzida entre a mãe e o feto quando os hemotipos são diferentes: por exemplo, mãe A, pai B; ou mãe Rh-, pai Rh +, mas sem glóbulos vermelhos entrando na circulação materna, isto é, sem sensibilização.

Por outro lado, na isoimunização já existe um contato entre os diferentes hemotipos incompatíveis, o que produz uma sensibilização na mãe e, portanto, os anticorpos de memória (IgG) são formados em resposta ao antígeno presente nos glóbulos vermelhos do feto, fundamentalmente o antígeno D.

Quando há incompatibilidade em uma primeira gravidez, a mãe pode ficar sensibilizada. Por isso, na incompatibilidade, a doença hemolítica do recém-nascido raramente é estabelecida, apenas em 0,42% dos casos.

Isto é devido ao fato de que, na primeira gravidez, são formados anticorpos agudos IgM, que devido ao seu alto peso molecular, não atravessam a membrana placentária.

Só é necessário passar 1 ml de sangue fetal através da membrana placentária para iniciar uma resposta imune. Quantidades mais baixas podem reforçar a imunidade secundária.

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Uma vez sensibilizada a mulher, o sistema imunológico materno é capaz de produzir grandes quantidades de anticorpo anti-Rh para pequenas quantidades de sangue fetal.

Fisiopatologia

A isoimunização materna contra fatores ou antígenos da membrana dos eritrócitos fetais resulta em uma condição chamada doença hemolítica do recém-nascido.

Essa isoimunização é produzida principalmente por dois mecanismos de estimulação antigênica: a injeção ou transfusão de sangue incompatível e a gravidez heteroespecífica. Também pode haver isoimunização no caso de transplantes de órgãos.

A isoimunização pode ocorrer no momento do parto, com a realização de amniocentese e até no caso de abortos de produtos incompatíveis.

10% das mães podem se imunizar após a primeira gravidez, 30% após a segunda e 50% após a terceira.

Então, quando uma quantidade de sangue fetal atravessa a membrana placentária e entra na circulação para se misturar com o sangue materno, o sistema imunológico materno reconhece esses novos glóbulos vermelhos como antígenos e inicia a produção de anticorpos anti-Rh IgG para “destruir” os glóbulos vermelhos fetais. .

Esses anticorpos também têm a capacidade de atravessar a membrana placentária e causar hemólise dos eritrócitos fetais, e ainda continuam a produzir hemólise no período neonatal. É por isso que é chamada de doença hemolítica do recém-nascido.

Os anticorpos anti-D predispõem os glóbulos vermelhos D-positivos (do feto) a serem destruídos no início do baço, e foi demonstrado que, quando a quantidade de anticorpos é excessiva, também ocorre destruição do fígado.

Quando os anticorpos são formados e o paciente apresenta títulos positivos – independentemente do grau de titulação – a mãe é considerada isoimunizada.

Diagnóstico

Todas as mulheres grávidas devem ser submetidas à tipagem sanguínea para determinar o grupo ABO e o fator Rh.

De acordo com o resultado, se o fator Rh materno for negativo, o teste indireto de Coombs deve ser realizado para determinar a presença de anticorpos circulantes no sangue materno.

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O teste de Coombs é um teste hematológico e imunológico, também conhecido pelo nome de teste de antiglobulina, que consiste em obter uma amostra de sangue por punção venosa para determinar se há presença de anticorpos contra antígenos de glóbulos vermelhos.

Na mãe, é realizado o teste indireto de Coombs, que detecta a presença no sangue materno de anticorpos IgG circulantes direcionados a antígenos de membrana de outros glóbulos vermelhos.

O teste direto de Coombs é realizado no feto, o que permite identificar a presença desses anticorpos antieritrócitos IgG na superfície dos glóbulos vermelhos do feto.

Complicações

A complicação mais frequente e perigosa da isoimunização é a doença hemolítica do recém-nascido, que causa hemólise dos eritrócitos com as conseqüentes complicações para o bebê.

Em relação à velocidade e magnitude da hemólise, o feto será anêmico. A gravidade da condição do feto intra-uterino dependerá da gravidade da referida anemia.

A anemia grave leva ao estabelecimento de uma entidade patológica conhecida como hidropisia fetal ou hidropisia fetal, caracterizada por edema grave secundário a uma saída maciça de líquidos para os órgãos e tecidos do feto.

Essa anemia resulta na intensificação da eritropoiese como mecanismo compensatório, tanto na medula óssea quanto no fígado, aumentando a hiperplasia medular e a hepatoesplenomegalia evidente.

A hepatomegalia acompanhada de hiperbilirrubinemia – um produto da liberação excessiva de bilirrubina por hemólise maciça – produz icterícia grave que pode se depositar no cérebro.

Essa entidade patológica é chamada kernícterus, caracterizada por danos cerebrais, convulsões e até morte por depósitos de bilirrubina no cérebro.

Tratamento

O tratamento da isoimunização é direcionado à profilaxia das complicações e pode ser iniciado tanto intra-uterino quanto no recém-nascido.

No tratamento intra-uterino, o tratamento é a transfusão intra-uterina direta do sangue do fator Rh, com o objetivo de corrigir anemia, hiperbilirrubinemia e minimizar a hemólise.

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Nos casos de tratamento pós-parto, a transfusão de troca é o método de escolha. Consiste na troca do sangue do recém-nascido pelo sangue Rh; isto é, há uma substituição do sangue do neonato por um que não apresente o antígeno em sua superfície.

A transfusão de troca busca corrigir a hiperbilirrubinemia, reduzindo a hemólise, a fim de evitar o risco de kernícterus. A fototerapia também pode ser usada para tratar icterícia e prevenir hiperbilirrubinemia grave.

Como tratamento profilático, a imunoglobulina Rho D (conhecida como RhoGAM) é indicada por via intramuscular para isoimunização materna.

É indicado em mulheres Rh – com parceiros Rh + nas primeiras semanas de gravidez, antes que o sistema imunológico comece a produzir anticorpos anti Rh.

Com esta vacina, evita-se a sensibilização materna injetando 300 mg de imunoglobulina Rho D, o que permite a neutralização de aproximadamente 30 ml de sangue do feto. O pós-parto ou o pós-aborto também podem ser indicados em mães-mães.

Referências

  1. Francisco Uranga Obstetrícia prática 5ª Edição. Editorial intermediário. Imunohematologia Obstétrica P. 825-844.
  2. Jorge Hernández Cruz. Sapiens Medicus. Incompatibilidade vs isoimunização. Recuperado em: sapiensmedicus.org
  3. Hector Baptista Utilidade do teste direto de antiglobulina na triagem neonatal. (2007) Recuperado de: scielo.org.mx
  4. Dharmendra J. Nimavat. Hydrops Fetalis pediátrico. 25 de julho de 2017. Medscape. Recuperado de: emedicine.medscape.com
  5. Baptista GHA, Trueba GR, Santamaría HC. Grupos sanguíneos de importância clínica, fora dos sistemas ABO e Rh. México: Prado Editorial; 2006. Pages 145-159

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