Líquido peritoneal: composição, funções, cultura e análise

O líquido peritoneal é um ultrafiltrado do plasma, também conhecido como líquido de ascites. O acúmulo desse líquido na cavidade peritoneal é denominado ascite, que pode ser causado por cirrose hepática, processos neoplásicos, insuficiência cardíaca congestiva, peritonite tuberculosa ou piogênica, pancreatite ou nefrose, entre outros.

O líquido peritoneal pode se acumular devido a um desequilíbrio entre a pressão hidrostática e oncótica, alterando o volume entre os compartimentos intravascular e extravascular.

Líquido peritoneal: composição, funções, cultura e análise 1

Paciente com excesso de líquido peritoneal (ascite) / amostra de líquido peritoneal. Fontes: James Heilman, MD [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)[/wikipedia.org
No caso de ascite, uma amostra do líquido peritoneal pode ser coletada através de um procedimento chamado paracentese.A amostra é coletada em tubos estéreis para diferentes estudos, incluindo análise citoquímica, Gram, BK, cultura e biópsia.

Dependendo do resultado dos estudos, é possível determinar se é um transudato ou um exsudato e, portanto, elucidar a possível causa de ascites.

Composição:

O líquido peritoneal normal é um transudato. É caracterizada por uma baixa concentração de proteínas, glicose semelhante à do plasma, poucos leucócitos, nenhum coágulo de fibrina e glóbulos vermelhos são escassos ou ausentes.

Também contém concentrações muito baixas de algumas enzimas, como: lactato desidrogenase (LDH), adenosina desaminase (ADA), amilase.

Funções

O fluido peritoneal está localizado na cavidade peritoneal e é delimitado entre a membrana peritoneal visceral e a membrana peritoneal parietal.

A função do fluido peritoneal é lubrificar a membrana peritoneal parietal e visceral, evitando o atrito dos órgãos na cavidade abdominal.

Por outro lado, a membrana peritoneal funciona como um filtro, ou seja, é semipermeável e mantém um equilíbrio com o fluxo de fluido extracelular.

Sob condições normais, o fluido peritoneal que se difunde na cavidade peritoneal é então reabsorvido nos linfonodos subdiafragmáticos. Isso mantém um equilíbrio entre a quantidade produzida e a quantidade reabsorvida.

Onde isso ocorre?

A membrana peritoneal reveste a cavidade abdominal. Tem uma folha visceral e uma folha parietal.

O primeiro tem uma área de superfície maior e é irrigado pelas artérias mesentéricas e continua na veia porta, enquanto o peritônio parietal é menor e é irrigado principalmente pelas artérias e veias da parede abdominal.

Transdiafragmaticamente, há uma drenagem constante da circulação linfática que absorve o fluido.

Quando há um aumento na pressão portal, juntamente com um aumento na reabsorção renal de sódio, o volume plasmático aumenta, o que leva à produção de excesso de linfa.

O líquido peritoneal acumulado deve ser analisado do ponto de vista físico, bioquímico e citológico. Essas características determinarão se é um transudato ou exsudato.

O que é um transudato e exsudato? Como eles se originam?

Transudate

O transudato é simplesmente o acúmulo de líquido, sem inflamação e / ou infecção. Ou seja, não há mudanças significativas em sua composição. Também não há compromisso de peritônio. Exemplo de ascite com característica transudada: ascite cardíaca, ascite por síndrome nefrótica e ascite por cirrose.

Em geral, o excesso de líquido com características transudadas é causado por uma diminuição das proteínas plasmáticas (hipoproteinemia), que se traduz em uma redução na pressão osmótica e no aumento da permeabilidade capilar e da pressão venosa.Tudo isso aumenta a retenção de água enquanto a pressão linfática cai.

Finalmente, a obstrução da circulação linfática causa excesso de líquido na cavidade peritoneal. O volume pode atingir vários litros, o que distende significativamente o abdômen do paciente.

Exsudato

Nos exsudatos não há apenas acúmulo de fluidos, mas também outros fatores que modificam drasticamente a composição do fluido peritoneal.

Nos exsudatos, além da obstrução linfática, há um envolvimento direto do peritônio, que pode ser devido a: um processo infeccioso e inflamatório ou por infiltração ou necrose. As infecções podem ser causadas por bactérias, fungos, vírus ou parasitas.

Exemplos de ascites com líquido com características de exsudato são: ascite pancreática, carcinoma peritoneal e tuberculose peritoneal, entre outros.

Para que é estudado?

O líquido peritoneal deve ser estudado para conhecer a etiologia do excesso de líquido na cavidade peritoneal. A amostragem é feita através de um procedimento chamado paracentese.

Os seguintes estudos podem ser realizados no líquido peritoneal: análise citoquímica, Gram, BK, cultura e biópsia.

A análise citoquímica esclarece se está na presença de um transudato ou exsudato. Estabelecer essa diferença é crucial para conhecer as possíveis causas e definir um procedimento terapêutico a seguir.

Por outro lado, o fluido peritoneal é estéril por natureza, portanto, não deve conter nenhum tipo de microorganismo.

Nesse sentido, o Gram é uma ferramenta rápida para avaliar a possibilidade de uma infecção, sendo especialmente útil na peritonite secundária. Por seu lado, a BK pode ajudar no diagnóstico rápido da tuberculose peritoneal, enquanto a cultura é o estudo que confirma a existência ou ausência de infecção.

Cultivo

Amostragem

Coleta de 20 a 50 ml de amostra, dependendo do número de análises indicado. 10 ml devem ser inoculados em um frasco de hemocultura para microrganismos aeróbicos e 10 ml em um frasco de hemocultura para anaeróbios.

O restante da amostra de fluido peritoneal é depositado em vários tubos estéreis para realizar Gram e BK, citoquímico, etc.

Semeado

Os frascos de hemocultura são incubados por 24-48 horas. O conteúdo da garrafa deve ser semeado em meios de cultura ricos, como: ágar sangue e ágar chocolate, onde a maioria dos microorganismos cresce.

Você também pode anexar uma placa Mac Conkey para Gram negativos e uma placa de ágar Sabouraud para pesquisa de fungos.

Se houver suspeita de tuberculose peritoneal, a amostra pode ser coletada em tubo estéril e, a partir daí, inoculada diretamente no meio Löwenstein-Jensen.

Análise citoquímica

A amostra é coletada em tubos estéreis.A análise citoquímica inclui aspectos físicos, análise bioquímica e estudo citológico.

Os parâmetros observados no estudo físico são: aparência do líquido, cor, densidade. O estudo bioquímico básico inclui glicose, proteínas e LDH. No entanto, outros metabólitos podem ser anexados, como: amilase, albumina, ADA, entre outros.

Valores normais (transudados)

Aspecto físico

Densidade: 1,006-1,015.

Aparência: Transparente.

Cor: amarelo claro

Estudo bioquímico

Reação rival: negativa.

Proteínas: <3 g%.

Albumina: <1,5 g / dl.

Glicose: normal, semelhante ao plasma.

LDH: baixo (<200 UI / L).

Amilase: semelhante ou menor que o valor plasmático.

ADA: <33 U / L.

Fibrinogênio: ausente.

Coagulação: nunca.

Estudo citológico

Contagem de células: <3000 cel / mm 3

Células neoplásicas: ausentes.

Bactérias: ausentes.

Leucócitos: escassos.

Glóbulos vermelhos: escassos.

Valores patológicos (exsudato)

Aspectos físicos

Densidade: 1.018-1.030.

Aparência: nublado.

Cor: amarelo escuro ou esbranquiçado.

Estudo bioquímico

Reação rival: positiva.

Proteínas:> 3 g%.

Albumina:> 1,5 g / dl.

Glicose: diminuída.

LDH: aumentada, principalmente em processos neoplásicos (> 200 UI / l).

Amilase: aumentada em caso de pancreatite.

ADA (enzima adenosina desaminase):> 33 U / L em caso de ascite tuberculosa.

Bilirrubina: aumentada (indicada apenas quando a cor do líquido é amarelo escuro ou marrom).

Fibrinogênio: presente.

Coagulação: frequente.

Estudo citológico

Contagem de células:> 3000 cel / mm 3

Células neoplásicas: frequentes.

Bactérias: frequentes.

Leucócitos: abundantes.

Glóbulos vermelhos: variáveis.

Patologias

Ascites quilosa

Observou-se que o líquido peritoneal pode tornar-se turvo, branco (quiloso), mas com baixa contagem de células. Isso ocorre devido à administração de certos medicamentos antagonistas do cálcio, como: lercanidipina, manidipina, di-hidropiridinas, nifedipina, sem infecção associada.

A ascite quilosa (aumento de triglicerídeos e quilomícrons) pode ter outras causas, como: neoplasias, síndrome nefrótica, pancreatite, cirrose hepática, entre outras. É também chamado de ascite linfática.

Peritonite bacteriana

Se o líquido estiver turvo e houver uma grande quantidade de glóbulos brancos, uma peritonite deve ser considerada. A peritonite pode ser espontânea, secundária ou terciária.

A peritonite espontânea ou primária é produzida por microrganismos provenientes de uma translocação bacteriana (passagem de bactérias do intestino para os gânglios mesentéricos). É assim que as bactérias passam para a linfa, o líquido peritoneal e a circulação sistêmica.

Esse processo é favorecido por um aumento significativo da microbiota intestinal, aumento da permeabilidade da mucosa intestinal e diminuição da imunidade local e sistêmica.

A peritonite bacteriana ocorre em uma grande porcentagem em pacientes com cirrose hepática.

O organismo mais isolado é Escherichia coli , no entanto, outros podem ser obtidos, como: Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, entre outros.

A peritonite secundária é causada pela passagem do conteúdo séptico para a cavidade peritoneal através de uma fissura na parede gastrointestinal. As causas da ruptura da parede podem ser traumáticas, pós-cirúrgicas, devido à perfuração de úlcera gástrica, apendicite aguda, entre outras.

Enquanto isso, a peritonite terciária é difícil de diagnosticar. Pode ser causada por uma peritonite primária ou secundária não resolvida ou persistente. Ocasionalmente, bactérias ou fungos de baixa patogenicidade são isolados, mas sem encontrar o foco infeccioso primário. Também pode ser difuso, sem um agente infeccioso.

A peritonite terciária tem um prognóstico ruim, geralmente apresenta uma alta mortalidade apesar do tratamento agressivo.

Bacteriacite

Presença de bactérias no líquido peritoneal com baixa contagem de glóbulos brancos. Pode ser devido ao aparecimento de peritonite bacteriana espontânea ou infecção secundária de origem extraperitoneal.

Peritonite tuberculosa

A principal causa é tuberculose pulmonar prévia. Acredita-se que possa afetar o peritônio principalmente pela disseminação linfática e, em segundo lugar, pela via hematogênica.

O Mycobacterium tuberculosis pode atingir o intestino por engolir escarro infectado. Isso compromete a submucosa intestinal, os gânglios intramurais, regionais e mesentéricos.

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