Transtorno da personalidade borderline: sintomas e causas

O transtorno de personalidade borderline (BPD) é um transtorno de personalidade caracterizado por ter vidas turbulentas, humores e as relações pessoais instáveis e têm baixa auto – estima.

A DBP ocorre com mais frequência no início da vida adulta. O padrão insustentável de interação com os outros persiste por anos e geralmente está relacionado à auto-imagem da pessoa.

Esse padrão de comportamento está presente em várias áreas da vida: lar, trabalho e vida social.Essas pessoas são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. A percepção de rejeição ou separação de outra pessoa pode levar a profundas mudanças de pensamentos, comportamentos, afeto e auto-imagem.

Eles experimentam medos profundos de abandono e ódio inapropriado, mesmo quando confrontados com separações temporárias ou quando há mudanças inevitáveis ​​nos planos.Esses medos de abandono estão relacionados à intolerância de ficar sozinho e à necessidade de ter outras pessoas com eles.

Sintomas específicos

Uma pessoa com DBP geralmente mostra comportamentos impulsivos e apresenta a maioria dos seguintes sintomas:

• Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário.
• Um padrão insustentável e intenso de relações pessoais, caracterizado pelos extremos da idealização e desvalorização.
• Alteração da identidade, como auto-imagem instável.
• Impulsividade em pelo menos duas áreas que são potencialmente prejudiciais para si: despesas, sexo, abuso de substâncias, compulsão alimentar, direção imprudente.
• Comportamento suicida recorrente, gestos, ameaças ou danos pessoais.
• Instabilidade emocional.
• Sentimentos crônicos de vazio.
• Raiva intensa e inadequada ou dificuldade em controlar a raiva; raiva constante, brigas.
• Pensamentos paranóicos relacionados ao estresse.
• Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário.
• A percepção de separação ou rejeição iminente pode levar a profundas mudanças na auto-imagem, emoções, pensamentos e comportamentos.
• Uma pessoa com DBP será muito sensível ao que está acontecendo em seu ambiente e experimentará intensos medos de abandono ou rejeição, mesmo quando a separação for temporária.

Emoções

Pessoas com DBP sentem emoções mais profundamente, por mais tempo e com mais facilidade do que as outras pessoas.Essas emoções podem aparecer repetidamente e persistir por um longo tempo, o que torna mais difícil para as pessoas com DBP retornar ao estado normalizado.

Pessoas com DBP são frequentemente entusiasmadas e idealistas. No entanto, eles podem se sentir sobrecarregados por emoções negativas, experimentando intensa tristeza, vergonha ou humilhação.

Eles são especialmente sensíveis a sentimentos de rejeição, crítica ou falha percebida. Antes de aprender outras estratégias de enfrentamento, seus esforços para controlar emoções negativas podem levar a danos pessoais ou comportamento suicida.

Além de sentir emoções intensas, as pessoas com DBP experimentam grandes mudanças emocionais, sendo comuns alterações entre raiva e ansiedade ou entre depressão e ansiedade.

Relações pessoais intensas e insustentáveis

As pessoas com DBP podem idealizar seus entes queridos, exigir muito tempo com eles e, muitas vezes, compartilhar detalhes íntimos nos estágios iniciais dos relacionamentos.

No entanto, eles podem rapidamente passar da idealização para a desvalorização, sentindo que outras pessoas não se importam o suficiente ou não dão o suficiente.

Essas pessoas podem simpatizar com os outros e contribuir com eles, embora apenas com a expectativa de que “estarão lá”.Eles são propensos a mudanças repentinas na percepção dos outros, vendo-os como bons apoios ou como punidores cruéis.

Esse fenômeno é chamado de pensamento em preto e branco e inclui a mudança de idealizar os outros para desvalorizá-los.

Alteração de identidade

Há mudanças repentinas na auto-imagem; mudança de objetivos, valores e aspirações vocacionais.Pode haver mudanças de opiniões ou planos sobre carreira, identidade sexual, valores ou tipos de amigos.

Embora geralmente tenham uma auto-imagem de ser ruim, as pessoas com DBP podem às vezes sentir que não existem.Essas experiências geralmente ocorrem em situações em que a pessoa sente falta de carinho e apoio.

Cognições

As emoções intensas experimentadas por pessoas com DBP podem dificultar o controle de seu foco ou foco.

De fato, essas pessoas tendem a se dissociar em resposta a experimentar um evento doloroso; A mente redireciona a atenção para fora do evento, supostamente para se proteger de emoções intensas.

Embora essa tendência a bloquear emoções intensas possa proporcionar alívio temporário, também pode ter o efeito colateral de reduzir a experimentação de emoções normais.

Às vezes, pode-se dizer quando uma pessoa com DBP se desassocia, porque suas expressões vocais ou faciais ficam achatadas ou parecem distraídas. Em outras ocasiões, a dissociação não é perceptível.

Auto-agressão ou suicídio

Auto-agressão ou comportamento suicida é um dos critérios de diagnóstico do DSM IV.O tratamento desse comportamento pode ser complexo.

Há evidências de que homens diagnosticados com DBP têm duas vezes mais chances de cometer suicídio do que mulheres. Também há evidências de que uma porcentagem considerável de homens que se suicidam poderia ter sido diagnosticada com DBP.

A automutilação é comum e pode ocorrer com ou sem tentativas de suicídio.Os motivos para a auto-agressão incluem: expressar ódio, auto-punição e distração de dor emocional ou circunstâncias difíceis.

Por outro lado, as tentativas de suicídio refletem a crença de que outros serão melhores após o suicídio.Tanto a auto-agressão quanto o comportamento suicida são uma resposta a emoções negativas.

Causas

As evidências sugerem que a DBP e o transtorno de estresse pós-traumático podem estar relacionados de alguma forma.Atualmente, acredita-se que a causa desse distúrbio seja biopsicossocial; fatores biológicos, psicológicos e sociais entram em jogo.

Influências genéticas

O transtorno de personalidade borderline (DBP) está relacionado a transtornos do humor e é mais comum em famílias com o problema.A herdabilidade do TLP é estimada em 65%.

Alguns recursos – como impulsividade – podem ser hereditários, embora influências ambientais também sejam importantes.

Influências ambientais

Uma influência psicossocial é a possível contribuição de trauma precoce à DBP, como abuso sexual e físico.Em 1994, os pesquisadores Wagner e Linehan descobriram em uma investigação com mulheres com DBP que 76% relataram ter sofrido abuso sexual infantil.

Em outro estudo de 1997 realizado por Zanarini, 91% das pessoas com DBP relataram abuso e 92% foram negligenciadas antes dos 18 anos de idade.

Anormalidades cerebrais

Vários estudos de neuroimagem em pessoas com DBP encontraram reduções nas regiões do cérebro relacionadas à regulação das respostas ao estresse e à emoção: hipocampo , córtex orbitofrontal e amígdala, entre outras áreas.

Hipocampo

Geralmente é menor em pessoas com DBP, bem como em pessoas com TEPT.

No entanto, na DBP, diferentemente do PET, a amígdala também tende a ser menor.

Amígdala

A amígdala é mais ativa e menor em alguém com DBP, o que também foi encontrado em pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo.

Córtex pré-frontal

Tende a ser menos ativo em pessoas com DBP, principalmente quando se lembra de experiências de abandono.

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal regula a produção de cortisol, um hormônio relacionado ao estresse.A produção de cortisol tende a ser alta em pessoas com DBP, indicando hiperatividade no eixo HPA.

Isso faz com que experimentem uma maior resposta biológica ao estresse, o que pode explicar a maior vulnerabilidade à irritabilidade.

O aumento da produção de cortisol também está associado a um risco aumentado de comportamento suicida.

Fatores neurobiológicos

Estrogênio

Um estudo de 2003 descobriu que os sintomas de mulheres com DBP foram previstos por alterações nos níveis de estrogênio através de ciclos menstruais.

Padrão neurológico

Nova pesquisa publicada em 2013 pelo Dr. Anthony Ruocco, da Universidade de Toronto, sublinhou dois padrões de atividade cerebral que podem estar subjacentes à instabilidade emocional característica desse distúrbio:

• Uma atividade maior nos circuitos cerebrais responsáveis ​​pelas experiências de emoções negativas foi descrita.
• A redução da ativação dos circuitos cerebrais que normalmente regulam ou suprimem essas emoções negativas.

Essas duas redes neurais são disfuncionais nas regiões frontais límbicas, embora regiões específicas variem amplamente entre os indivíduos.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico de acordo com o DSM-IV

Um padrão geral de instabilidade nas relações interpessoais, auto-imagem e eficácia e notável impulsividade, que começam no início da idade adulta e ocorrem em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes itens:

1. Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário. Nota: não inclua comportamentos suicidas ou de automutilação incluídos no critério 5.
2. Um padrão de relações interpessoais instáveis ​​e intensas, caracterizado pela alternativa entre os extremos de idealização e desvalorização.
3. Alteração de identidade: auto-imagem ou senso de auto-acusação e persistentemente instável.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas, o que é potencialmente prejudicial a si próprio (por exemplo, despesas, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, compulsão alimentar). Nota: não inclua comportamentos suicidas ou de automutilação incluídos no critério 5.
5. Comportamentos suicidas recorrentes, tentativas ou ameaças ou comportamentos de automutilação.
6. Instabilidade afetiva devido a uma notável reatividade do humor (por exemplo, episódios de disforia intensa, irritabilidade ou ansiedade, que geralmente duram algumas horas e raramente alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva inadequada e intensa ou dificuldades em controlar a raiva (por exemplo, sinais frequentes de temperamento, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranóica transitória relacionada ao estresse ou sintomas dissociativos graves.

Critérios de diagnóstico de acordo com a CID-10

O CIEO-10 da Organização Mundial de Saúde define um distúrbio conceitualmente semelhante ao transtorno de personalidade borderline chamado transtorno de instabilidade emocional da personalidade. Seus dois subtipos são descritos abaixo.

Subtipo de impulso

Pelo menos três dos seguintes devem estar presentes, um dos quais deve ser o (2):

1. tendência acentuada para agir inesperadamente e sem levar em conta as consequências;
2. acentuada tendência a participar de comportamentos briguentos e a ter conflitos com outras pessoas, especialmente quando atos impulsivos são criticados ou frustrados;
3. tendência a cair em explosões de violência ou raiva, incapaz de controlar o resultado das explosões;
4. dificuldade em manter qualquer curso de ação que não ofereça recompensa imediata;
5. humor instável e caprichoso.

Tipo de limite

Pelo menos três dos sintomas mencionados no tipo impulsivo devem estar presentes, com pelo menos dois dos seguintes:

1. incerteza sobre a própria imagem;
2. tendência a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis, muitas vezes levando a crises emocionais;
3. esforços excessivos para evitar o abandono;
4. ameaças recorrentes ou atos de auto-mutilação;
5. sentimentos crônicos de vazio;
6. demonstra comportamento impulsivo, por exemplo, excesso de velocidade ou abuso de substâncias.

Diagnóstico diferencial

Existem condições comórbidas (co-ocorrências) comuns na DBP.Comparado a outros transtornos de personalidade, as pessoas com DBP apresentaram uma taxa mais alta, atendendo aos critérios para:

• Transtornos do humor, incluindo depressão maior e transtorno bipolar.
• Transtornos de ansiedade, incluindo transtorno do pânico, fobia social e transtorno de estresse pós-traumático.
• Outros transtornos de personalidade
• Abuso de substâncias
• Distúrbios alimentares, incluindo anorexia nervosa e bulimia.
• Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.
• Desordem somatoforme
• Distúrbios dissociativos

O diagnóstico de DBP não deve ser feito durante um transtorno de humor não tratado, a menos que o histórico médico suporte a presença de um transtorno de personalidade.

Subtipos de milhões

Theodore Millon propôs quatro subtipos de DBP:

• Desanimado (incluindo características de evasão): submisso, leal, humilde, vulnerável, desesperado, deprimido, desamparado e impotente.
• Petulante (incluindo características negativistas): negativo, impaciente, inquieto, desafiador, pessimista, ressentido, teimoso. rapidamente decepcionado.
• Impulsivo (incluindo características histriônicas ou anti-sociais): caprichoso, superficial, frívolo, distraído, frenético, irritável, potencialmente suicida.
• Autodestrutivo (incluindo características depressivas ou masoquistas).

Tratamento

A psicoterapia é a primeira linha de tratamento para o transtorno de personalidade borderline.

Os tratamentos devem ser baseados no indivíduo, e não no diagnóstico geral da DBP.O medicamento é útil no tratamento de distúrbios comórbidos, como ansiedade e depressão.

Terapia Cognitivo-Comportamental

Embora a terapia cognitivo-comportamental seja usada em transtornos mentais, tem se mostrado menos eficaz na DBP, devido à dificuldade em desenvolver um relacionamento terapêutico e comprometer-se com o tratamento.

Terapia Dialética Comportamental

Deriva de técnicas cognitivas comportamentais e concentra-se na troca e negociação entre o terapeuta e o paciente.

Os objetivos da terapia são acordados, priorizando o problema da automutilação, aprendendo novas habilidades, habilidades sociais, controle adaptativo do sofrimento e regulação das reações emocionais.

Terapia cognitiva cognitiva esquemática

É baseado em técnicas cognitivas comportamentais e técnicas de aquisição de habilidades.

Ele se concentra em aspectos profundos da emoção, personalidade, esquemas, no relacionamento com o terapeuta, nas experiências traumáticas da infância e na vida cotidiana.

Terapia Cognitivo-Analítica

É uma terapia breve que visa proporcionar um tratamento eficaz e acessível, combinando abordagens cognitivas e psicanalíticas.

Psicoterapia baseada na mentalização

Baseia-se no pressuposto de que as pessoas com DBP apresentam uma distorção do apego devido a problemas nas relações parental-filiais na infância.

Pretende-se desenvolver a auto-regulação dos pacientes por meio de terapia psicodinâmica em grupo e psicoterapia individual na comunidade terapêutica, internação parcial ou ambulatorial.

Casais, terapia conjugal ou familiar

A terapia do parceiro ou da família pode ser eficaz na estabilização de relacionamentos, reduzindo conflitos e estresse.

A família é psicoeducada e a comunicação dentro da família é melhorada, promovendo a solução de problemas dentro da família e apoiando os membros da família.

Medicação

Alguns medicamentos podem afetar os sintomas isolados associados à DBP ou os sintomas de outras condições comórbidas (co-ocorrendo).

• Dos antipsicóticos típicos estudados, o haloperidol pode reduzir a raiva e o flupentixol pode reduzir a probabilidade de comportamento suicida.
• Dos antipsicóticos atípicos, o aripiprazol pode reduzir problemas interpessoais, raiva, impulsividade, sintomas paranóicos, ansiedade e patologia psiquiátrica geral.
• A olanzapina pode reduzir a instabilidade afetiva, o ódio, os sintomas paranóicos e a ansiedade.
• Antidepressivos do tipo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) foram demonstrados em ensaios clínicos randomizados que melhoram os sintomas comórbidos de ansiedade e depressão.
• Estudos foram realizados para avaliar o uso de alguns anticonvulsivantes no tratamento dos sintomas da DBP. Entre eles, Topiramato e Oxcarbazepina, bem como antagonistas dos receptores opióides, como a naltrexona, para tratar sintomas dissociativos ou a clonidina, um anti-hipertensivo com a mesma finalidade.

Devido à fraca evidência e aos potenciais efeitos colaterais de alguns desses medicamentos, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica-NICE recomenda:

O tratamento medicamentoso não deve ser tratado especificamente para DBP ou para sintomas ou comportamentos individuais associados ao distúrbio. No entanto, “o tratamento medicamentoso pode ser considerado no tratamento geral de condições comórbidas”.

Prognóstico

Com o tratamento adequado, a maioria das pessoas com DBP pode reduzir os sintomas associados ao distúrbio.

A recuperação da DBP é comum, mesmo para pessoas que apresentam sintomas mais graves. No entanto, a recuperação ocorre apenas em pessoas que recebem algum tipo de tratamento.

A personalidade do paciente pode desempenhar um papel importante na recuperação.Além da recuperação dos sintomas, as pessoas com DBP também apresentam melhor funcionamento psicossocial.

Epidemiologia

Em um estudo de 2008, verificou-se que a prevalência na população geral é de 5,9%, ocorrendo em 5,6% dos homens e 6,2% das mulheres.

Estima-se que a DBP contribua para 20% das internações psiquiátricas.

Referências

1. American Psychiatric Association 2013, p. 645
2. American Psychiatric Association 2013, pp. 646-9
3. Linehan et al. 2006, pp. 757-66
4. Johnson, R. Skip (26 de julho de 2014). “Tratamento do transtorno de personalidade borderline”. BPDFamily.com. Consultado em 5 de agosto de 2014.
5. Links, Paul S.; Bergmans, Yvonne; Warwar, Serine H. (1 de julho de 2004). «Avaliação do risco de suicídio em pacientes com transtorno de personalidade borderline». Tempos Psiquiátricos
6. Oldham, John M. (julho de 2004). “Transtorno da personalidade borderline: uma visão geral”. Tempos Psiquiátricos XXI (8).