Acreta placentária: sintomas, causas, tipos, tratamento

O acretismo define uma condição em que a placenta é anormalmente ligado ao útero. Adesão placentária anormal causa expulsão tardia da placenta, exigindo remoção manual e até cirúrgica. Foi descrito pela primeira vez em 1937 pelo médico Frederick Irving.

A placenta é uma estrutura importante para o desenvolvimento embrionário e fetal. Na gravidez, é um apego uterino necessário para nutrição e suprimento de oxigênio ao produto da gravidez. A ancoragem da placenta ao útero é devida a vilosidades coriônicas.

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PRAZER. Fonte: OpenStax College [CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons

Após a fertilização do óvulo pelo esperma, o óvulo formado sofre uma série de alterações por divisão celular. Múltiplas divisões formam o blastocisto, e sua camada mais externa, o trofoblasto, dará origem à placenta. As células trofoblásticas estão associadas às células uterinas que determinam a implantação desse órgão.

Existem vários problemas associados ao implante placentário, desde um local anormal até o descolamento prematuro. O acreta placentário permite o desenvolvimento fetal normal, mas é uma complicação materna no pós-parto. A hemorragia puerperal é o principal sinal e sintoma clínico.

A primeira causa de acreta placentária é a cirurgia uterina anterior. Estima-se que a incidência dessa anormalidade tenha aumentado nos últimos trinta anos, sendo atualmente de 3 por mil gestações. Provavelmente está relacionado ao aumento de cirurgias e cesarianas nesse período de tempo.

Três tipos de implante placentário anormal foram descritos, dependendo da invasão das vilosidades coriônicas no miométrio: accreta, increta e percreta.

O tratamento, na maioria dos casos, consiste em histerectomia total imediatamente após o parto.

Sintomas

A princípio, os sintomas e sinais clínicos são escassos. De fato, os sintomas geralmente estão ausentes durante a gravidez. Os achados clínicos mais freqüentes são a limitação para expulsar a placenta e a hemorragia puerperal materna.

A dor não é um sintoma comum, no entanto, a dificuldade de expulsar a placenta anormalmente ligada pode causar isso.

Limitação para expulsar a placenta

Consiste no atraso da expulsão placentária – iluminação – que deve ocorrer 30 minutos após o parto. A adesão das vilosidades coriônicas ao miométrio impede o descolamento da placenta.

Hemorragia materna puerperal

A cama uterina grávida tem um grande suprimento sanguíneo. Em casos normais, após o nascimento, o sangramento é limitado como parte do descolamento da placenta. A contração uterina sustentada contribui para o fechamento dos vasos sangüíneos.

Quando há acreta na placenta, ela pode ser parcialmente destacada ou não; Nos dois casos, ocorre sangramento significativo.

O grau de invasão das vilosidades está relacionado à intensidade do sangramento. Tentar entregar manualmente piora o sangramento.

Dor

A adesão placentária ao útero não causa dor. O diagnóstico pré-natal de acreta placentário ocorre por observação ultrassonográfica ou quando há suspeita clínica.

No entanto, se o nascimento não ocorrer, dor moderada a intensa pode ocorrer como resultado de contrações uterinas.

Como no sangramento, o parto assistido ou manual é doloroso e também é contra-indicado.

Causas

A decídua é uma estrutura linear encontrada no endométrio e formada durante a gravidez. Essa estrutura permite a ancoragem da placenta, além de fornecer oxigênio, nutrientes e proteção ao embrião.

Decua também contribui para a secreção de hormônios, fatores de crescimento e proteínas importantes, como citocinas.

A porção da linha decídua em contato com a placenta é denominada decídua basal ou placentária. Especificamente, essa parte da decídua mantém controle sobre o crescimento e a invasão do trofoblasto. A ausência ou deterioração da decídua basal permite invasão trofoblástica – e vilosidades coriônicas – ao miométrio.

Qualquer condição anormal na formação da decídua basal pode causar acreta. A principal causa de adesão placentária são as cirurgias uterinas prévias, devido ao potencial dano cicatricial ou de adesão resultante de tais procedimentos.

Cesarianas anteriores

Estatisticamente, existe uma correlação entre o número de cesarianas e a possibilidade de apresentar acreta placentária. A cesariana é uma assistência cirúrgica durante a gravidez e a instrumentação e o parto manual são fatores que podem prejudicar o endométrio.

Gestações múltiplas

Gestações repetidas aumentam o risco de adesão placentária. Cada gravidez envolve trauma uterino e, consequentemente, possíveis lesões endometriais, cicatrizes ou aderências.

Quanto maior o número de gestações em uma mulher, há um risco aumentado de apresentar retenção placentária que requer manipulação e remoção manual.

Período intergênico curto

Refere-se ao curto período de tempo entre uma gravidez e outra em mulheres. Isso resulta em uma estrutura uterina que pode não ter se recuperado totalmente da gravidez anterior.

Idade

A idade é um fator importante que deve ser levado em consideração antes da possibilidade de acreta placentária. O útero é submetido ao mesmo processo de envelhecimento do restante dos órgãos. O risco de adesão placentária devido ao acréscimo aumenta com a idade.

Foi estabelecido que a idade acima de 35 anos é uma causa, além de um fator de risco, de acreta placentária.

Excisão de miomas uterinos

A remoção de tumores miometriais benignos envolve não apenas a manipulação do útero, mas a produção de cicatrizes residuais.

Curetagem uterina

Nos casos de aborto, a curetagem uterina é uma maneira de limpar a superfície endometrial. Isso é feito com o objetivo de extrair restos da placenta e evitar o sangramento devido à retenção.

É um procedimento que pode resultar em lesões endometriais ou miometriais, além de cicatrizes.

Síndrome de Asherman

É uma síndrome causada pela existência de tecido cicatricial endometrial que causa alteração ou ausência de menstruação. É chamado sinéquia intra-uterina (aderências), promovida por curetagem uterina ou endometriose.

A síndrome de Asherman dificulta a existência de gestações, no entanto, quando ocorrem, a condição se torna um importante fator de risco para a existência de accreta placentário.

Tipos

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TIPOS DE ACRETISMO PLACENTÁRIO. Fonte: TheNewMessiahDerivative: Abdou7878 [Domínio público], via Wikimedia Commons

O implante uterino anormal pode ser classificado de acordo com a profundidade de penetração das vilosidades coriônicas no miométrio. Além disso, a superfície de adesão da placenta em relação ao útero fornece outra classificação.

– De acordo com a profundidade das vilosidades

Existem três graus de acretismo em relação à invasão miometrial: placenta acreta, increta e percreta.

Placenta accreta

É o mais comum dos 3, caracterizado pela adesão da placenta ao miométrio na ausência de uma linha decídua. Ocorre em 70 a 75% dos casos e, às vezes, a remoção manual pode ser considerada como preservação do útero.

Placenta increta

Ocorre em 15 a 20% dos casos. As vilosidades coriônicas atingem o músculo uterino. Esse tipo de acretismo é firme e a única maneira de resolução é a histerectomia total.

Placenta percreta

O tipo de acretiamo menos frequente e mais grave (5 a 10%). Nesta variedade, as vilosidades passam pelo miométrio e podem atingir a serosa do órgão. A invasão de órgãos e estruturas adjacentes ao útero é possível e aumenta a gravidade.

– De acordo com o grau de implementação

A adesão placentária pode ser total ou parcial, dependendo da superfície de contato da placenta – miométrio.

Total

Toda a placenta está ligada ao músculo uterino e é uma consequência da presença de tecido cicatricial extenso ou tecido danificado.

A lesão endometrial anterior predispõe à ausência de uma linha decisiva que impede a penetração das vilosidades. Quando ocorre, a histerectomia é o único tratamento possível.

Parcial

Também chamado de accreta placentário focal. Consiste em uma porção da placenta ligada ao miométrio. Quando ocorre, é possível realizar um tratamento conservador, evitando a excisão uterina.

Tratamento

A placenta acreta é uma condição que envolve um alto risco de morbimortalidade materna e fetal. É fato que tanto a prevenção quanto o tratamento conservador são difíceis nesses casos.

A remoção manual de uma placenta anormalmente ligada foi descrita como uma alternativa, especialmente na verdadeira placenta acreta. No entanto, a histerectomia total é o tratamento de escolha.

O Royal College de Ginecologistas e Obstetras (RCOG) desenvolveu um guia para o gerenciamento da accreta placentária. Realizar um diagnóstico precoce e monitorar a paciente durante a gravidez é vital.

Por esse motivo, a futura mãe deve ser informada e corretamente orientada para a possibilidade de histerectomia.

Os elementos fundamentais que devem ser considerados para garantir um bom resultado na histerectomia:

– Atendimento médico especializado desde o início da gravidez, além de acompanhamento e orientação ao paciente.

– Planejamento do ato cirúrgico que inclui a melhor alternativa para anestesia e procedimento.

– Tenha sangue e produtos sanguíneos no momento da cirurgia.

– Abordagem multidisciplinar para atendimento ao paciente e preparação para cirurgia.

– Tenha uma sala de cuidados intermediários ou intensivos no centro onde a histerectomia será realizada.

Outras técnicas conservadoras foram descritas. Ligação ou embolização da artéria uterina, além do uso de metrotexato para dissolver a junção placentária.

Atualmente, o comportamento terapêutico visa realizar uma histerectomia imediatamente após a cesariana programada.

Complicações

As complicações da adesão placentária podem ser evitadas com diagnóstico precoce, monitoramento da gravidez e tratamento médico adequado.

Quando a presença de accreta placentário é desconhecida, o diagnóstico é um achado no parto ou na cesariana. O rápido desempenho da equipe médica definirá o prognóstico da doença.

As complicações que podem surgir da accreta placentária são:

– Hemorragia maciça, com risco de hipovolemia ou choque hipovolêmico.

– Partos prematuros, incluindo todas as complicações possíveis devido à imaturidade fetal.

– Infertilidade secundária à histerectomia.

– Coagulação intravascular disseminada.

– Tromboembolismo venoso.

– Lesões urológicas, tanto no ureter quanto na bexiga.

– Formação de fístula entre a vagina e a bexiga urinária.

– A ruptura uterina – devido à placenta acreta – é muito rara, mas foi descrita.

– morte materna.

Referências

  1. Irving, F; Hertig, A (1939). Um estudo da placenta acreta. Recuperado de ajog.org
  2. (sf). Desenvolvimento placentário Recuperado de teachmephisiology.com
  3. Wikipedia (última rev 2018). Decidua Recuperado de en.wikipedia .org
  4. Moldenhauer, JS (sf). Acreta placentária (placenta acreta). Recuperado de msdmanuals.com
  5. Prata, RM; Branch, W (2018). Espectro de placenta acreta. Revista de medicina da Nova Inglaterra. Recuperado de intramed.net
  6. Bartels, HC; Postle, JD; Downey, P; Brennan, DJ (2018). Espectro de placenta acreta: uma revisão de patologia, biologia molecular e biomarcadores. Marcadores de doenças Recuperado de hindawi.com
  7. Kilcoyne, A; Shenoy-Bhangle, AS; Roberts, DJ; Clark S, R; Gervais, DA Lee, SI (2017). RM de placenta acreta, placenta increta e placenta percreta: pérolas e armadilhas. Recuperado de ajronline.org
  8. Equipe americana de Gravidez (Última revisão 2017). Placenta accreta. Recuperado de americanpregnancy.org
  9. (sf). Síndrome de Asherman. Recuperado de my.clevelandclinic.org
  10. Resnik, R; Silver, RM (Última revisão 2018). Características clínicas e diagnóstico do espectro da placenta acreta (placenta acreta, increta e percreta). Recuperado de uptodate.com
  11. Resnik, R; Silver, RM (Última revisão 2018). Gerenciamento do espectro da placenta acreta (placenta acreta, increta e percreta). Recuperado de uptodate.com
  12. Resnik, R (2011). Placenta accreta – uma complicação temida e crescente. Recuperado de medscape.com
  13. Moriya, M; Kusaka, H; Shimizu, K; Toyoda, N (1998). Ruptura espontânea do útero causada por placenta percreta com 28 semanas de gestação: relato de caso. In The Journal of Obstetrics and Gynecology Research. Recuperado de ncbi.nlm.nih.gov
  14. Broyd, N (2018). Últimas orientações rcog sobre placenta praevia e accreta. Recuperado de medscape.com
  15. Jauniaux, ERM; Alfirevic, Z; Bhide, AG; Belfort, MA; Burton, GJ; Collins, SL; Dornan, S; Jurkovic, D; Kayem, G; Reino, J; Prata, R; Sentilhes, L. (2018). Placenta praevia e placenta accreta: diagnóstico e manejo. Diretriz de topo verde nº 27. Recuperado de obgyn.onlinelibrary.wiley.com.

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