O acretismo define uma condição em que a placenta é anormalmente ligado ao útero. Adesão placentária anormal causa expulsão tardia da placenta, exigindo remoção manual e até cirúrgica. Foi descrito pela primeira vez em 1937 pelo médico Frederick Irving.
A placenta é uma estrutura importante para o desenvolvimento embrionário e fetal. Na gravidez, é um apego uterino necessário para nutrição e suprimento de oxigênio ao produto da gravidez. A ancoragem da placenta ao útero é devida a vilosidades coriônicas.
Após a fertilização do óvulo pelo esperma, o óvulo formado sofre uma série de alterações por divisão celular. Múltiplas divisões formam o blastocisto, e sua camada mais externa, o trofoblasto, dará origem à placenta. As células trofoblásticas estão associadas às células uterinas que determinam a implantação desse órgão.
Existem vários problemas associados ao implante placentário, desde um local anormal até o descolamento prematuro. O acreta placentário permite o desenvolvimento fetal normal, mas é uma complicação materna no pós-parto. A hemorragia puerperal é o principal sinal e sintoma clínico.
A primeira causa de acreta placentária é a cirurgia uterina anterior. Estima-se que a incidência dessa anormalidade tenha aumentado nos últimos trinta anos, sendo atualmente de 3 por mil gestações. Provavelmente está relacionado ao aumento de cirurgias e cesarianas nesse período de tempo.
Três tipos de implante placentário anormal foram descritos, dependendo da invasão das vilosidades coriônicas no miométrio: accreta, increta e percreta.
O tratamento, na maioria dos casos, consiste em histerectomia total imediatamente após o parto.
Sintomas
A princípio, os sintomas e sinais clínicos são escassos. De fato, os sintomas geralmente estão ausentes durante a gravidez. Os achados clínicos mais freqüentes são a limitação para expulsar a placenta e a hemorragia puerperal materna.
A dor não é um sintoma comum, no entanto, a dificuldade de expulsar a placenta anormalmente ligada pode causar isso.
Limitação para expulsar a placenta
Consiste no atraso da expulsão placentária – iluminação – que deve ocorrer 30 minutos após o parto. A adesão das vilosidades coriônicas ao miométrio impede o descolamento da placenta.
Hemorragia materna puerperal
A cama uterina grávida tem um grande suprimento sanguíneo. Em casos normais, após o nascimento, o sangramento é limitado como parte do descolamento da placenta. A contração uterina sustentada contribui para o fechamento dos vasos sangüíneos.
Quando há acreta na placenta, ela pode ser parcialmente destacada ou não; Nos dois casos, ocorre sangramento significativo.
O grau de invasão das vilosidades está relacionado à intensidade do sangramento. Tentar entregar manualmente piora o sangramento.
Dor
A adesão placentária ao útero não causa dor. O diagnóstico pré-natal de acreta placentário ocorre por observação ultrassonográfica ou quando há suspeita clínica.
No entanto, se o nascimento não ocorrer, dor moderada a intensa pode ocorrer como resultado de contrações uterinas.
Como no sangramento, o parto assistido ou manual é doloroso e também é contra-indicado.
Causas
A decídua é uma estrutura linear encontrada no endométrio e formada durante a gravidez. Essa estrutura permite a ancoragem da placenta, além de fornecer oxigênio, nutrientes e proteção ao embrião.
Decua também contribui para a secreção de hormônios, fatores de crescimento e proteínas importantes, como citocinas.
A porção da linha decídua em contato com a placenta é denominada decídua basal ou placentária. Especificamente, essa parte da decídua mantém controle sobre o crescimento e a invasão do trofoblasto. A ausência ou deterioração da decídua basal permite invasão trofoblástica – e vilosidades coriônicas – ao miométrio.
Qualquer condição anormal na formação da decídua basal pode causar acreta. A principal causa de adesão placentária são as cirurgias uterinas prévias, devido ao potencial dano cicatricial ou de adesão resultante de tais procedimentos.
Cesarianas anteriores
Estatisticamente, existe uma correlação entre o número de cesarianas e a possibilidade de apresentar acreta placentária. A cesariana é uma assistência cirúrgica durante a gravidez e a instrumentação e o parto manual são fatores que podem prejudicar o endométrio.
Gestações múltiplas
Gestações repetidas aumentam o risco de adesão placentária. Cada gravidez envolve trauma uterino e, consequentemente, possíveis lesões endometriais, cicatrizes ou aderências.
Quanto maior o número de gestações em uma mulher, há um risco aumentado de apresentar retenção placentária que requer manipulação e remoção manual.
Período intergênico curto
Refere-se ao curto período de tempo entre uma gravidez e outra em mulheres. Isso resulta em uma estrutura uterina que pode não ter se recuperado totalmente da gravidez anterior.
Idade
A idade é um fator importante que deve ser levado em consideração antes da possibilidade de acreta placentária. O útero é submetido ao mesmo processo de envelhecimento do restante dos órgãos. O risco de adesão placentária devido ao acréscimo aumenta com a idade.
Foi estabelecido que a idade acima de 35 anos é uma causa, além de um fator de risco, de acreta placentária.
Excisão de miomas uterinos
A remoção de tumores miometriais benignos envolve não apenas a manipulação do útero, mas a produção de cicatrizes residuais.
Curetagem uterina
Nos casos de aborto, a curetagem uterina é uma maneira de limpar a superfície endometrial. Isso é feito com o objetivo de extrair restos da placenta e evitar o sangramento devido à retenção.
É um procedimento que pode resultar em lesões endometriais ou miometriais, além de cicatrizes.
Síndrome de Asherman
É uma síndrome causada pela existência de tecido cicatricial endometrial que causa alteração ou ausência de menstruação. É chamado sinéquia intra-uterina (aderências), promovida por curetagem uterina ou endometriose.
A síndrome de Asherman dificulta a existência de gestações, no entanto, quando ocorrem, a condição se torna um importante fator de risco para a existência de accreta placentário.
Tipos
O implante uterino anormal pode ser classificado de acordo com a profundidade de penetração das vilosidades coriônicas no miométrio. Além disso, a superfície de adesão da placenta em relação ao útero fornece outra classificação.
– De acordo com a profundidade das vilosidades
Existem três graus de acretismo em relação à invasão miometrial: placenta acreta, increta e percreta.
Placenta accreta
É o mais comum dos 3, caracterizado pela adesão da placenta ao miométrio na ausência de uma linha decídua. Ocorre em 70 a 75% dos casos e, às vezes, a remoção manual pode ser considerada como preservação do útero.
Placenta increta
Ocorre em 15 a 20% dos casos. As vilosidades coriônicas atingem o músculo uterino. Esse tipo de acretismo é firme e a única maneira de resolução é a histerectomia total.
Placenta percreta
O tipo de acretiamo menos frequente e mais grave (5 a 10%). Nesta variedade, as vilosidades passam pelo miométrio e podem atingir a serosa do órgão. A invasão de órgãos e estruturas adjacentes ao útero é possível e aumenta a gravidade.
– De acordo com o grau de implementação
A adesão placentária pode ser total ou parcial, dependendo da superfície de contato da placenta – miométrio.
Total
Toda a placenta está ligada ao músculo uterino e é uma consequência da presença de tecido cicatricial extenso ou tecido danificado.
A lesão endometrial anterior predispõe à ausência de uma linha decisiva que impede a penetração das vilosidades. Quando ocorre, a histerectomia é o único tratamento possível.
Parcial
Também chamado de accreta placentário focal. Consiste em uma porção da placenta ligada ao miométrio. Quando ocorre, é possível realizar um tratamento conservador, evitando a excisão uterina.
Tratamento
A placenta acreta é uma condição que envolve um alto risco de morbimortalidade materna e fetal. É fato que tanto a prevenção quanto o tratamento conservador são difíceis nesses casos.
A remoção manual de uma placenta anormalmente ligada foi descrita como uma alternativa, especialmente na verdadeira placenta acreta. No entanto, a histerectomia total é o tratamento de escolha.
O Royal College de Ginecologistas e Obstetras (RCOG) desenvolveu um guia para o gerenciamento da accreta placentária. Realizar um diagnóstico precoce e monitorar a paciente durante a gravidez é vital.
Por esse motivo, a futura mãe deve ser informada e corretamente orientada para a possibilidade de histerectomia.
Os elementos fundamentais que devem ser considerados para garantir um bom resultado na histerectomia:
– Atendimento médico especializado desde o início da gravidez, além de acompanhamento e orientação ao paciente.
– Planejamento do ato cirúrgico que inclui a melhor alternativa para anestesia e procedimento.
– Tenha sangue e produtos sanguíneos no momento da cirurgia.
– Abordagem multidisciplinar para atendimento ao paciente e preparação para cirurgia.
– Tenha uma sala de cuidados intermediários ou intensivos no centro onde a histerectomia será realizada.
Outras técnicas conservadoras foram descritas. Ligação ou embolização da artéria uterina, além do uso de metrotexato para dissolver a junção placentária.
Atualmente, o comportamento terapêutico visa realizar uma histerectomia imediatamente após a cesariana programada.
Complicações
As complicações da adesão placentária podem ser evitadas com diagnóstico precoce, monitoramento da gravidez e tratamento médico adequado.
Quando a presença de accreta placentário é desconhecida, o diagnóstico é um achado no parto ou na cesariana. O rápido desempenho da equipe médica definirá o prognóstico da doença.
As complicações que podem surgir da accreta placentária são:
– Hemorragia maciça, com risco de hipovolemia ou choque hipovolêmico.
– Partos prematuros, incluindo todas as complicações possíveis devido à imaturidade fetal.
– Infertilidade secundária à histerectomia.
– Coagulação intravascular disseminada.
– Tromboembolismo venoso.
– Lesões urológicas, tanto no ureter quanto na bexiga.
– Formação de fístula entre a vagina e a bexiga urinária.
– A ruptura uterina – devido à placenta acreta – é muito rara, mas foi descrita.
– morte materna.
Referências
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