Depressão Maior: Sintomas, Causas e Tratamentos

A depressão maior , também chamada de transtorno depressivo maior ou depressão clínica, é um transtorno mental caracterizado por um humor deprimido e diminuiu extremamente interessado em experimentar qualquer prazer na vida.

Além disso, inclui sintomas cognitivos (indecisão, sentimentos de pouco valor) e funções físicas alteradas (alterações no apetite, alterações de peso, distúrbios do sono, perda de energia). Embora todos os sintomas sejam importantes, as alterações físicas são notáveis ​​nesse distúrbio e indicam sua aparência.

Depressão Maior: Sintomas, Causas e Tratamentos 1

Diz-se também que as pessoas que sofrem deste distúrbio têm “depressão unipolar”, porque o humor permanece em um poste. Atualmente, sabe-se que é estranho que seja um episódio único de transtorno depressivo maior (TDM).

Se houver dois ou mais episódios separados por um período de pelo menos dois meses sem depressão, isso é chamado de “transtorno depressivo maior recorrente”. O diagnóstico de TDM é baseado nas experiências relatadas pela pessoa, no comportamento relatado por amigos ou familiares e na avaliação do estado mental.

Não há testes laboratoriais para depressão maior, embora geralmente sejam feitos testes para descartar a possibilidade de os sintomas serem causados ​​por doenças físicas.

O momento mais comum da aparência é entre 20 e 40 anos, com um pico entre 30 e 40 anos. Os pacientes são geralmente tratados com antidepressivos, complementados com terapia cognitivo-comportamental.

Quanto mais grave a depressão, maior o efeito dos antidepressivos. Por outro lado, a hospitalização pode ser necessária nos casos mais graves ou em risco de suicídio ou dano a terceiros.

As causas propostas são psicológicas, psicossociais, hereditárias, evolutivas e biológicas.

Sintomas

Embora a depressão possa ocorrer apenas uma vez durante a vida, geralmente ocorrem vários episódios depressivos.

Durante esses episódios, os sintomas ocorrem na maior parte do dia e podem ser:

  • Sentimentos de tristeza, vazio ou infelicidade.
  • Explosões de raiva, irritabilidade ou frustração.
  • Perda de prazer em atividades normais.
  • Problemas de sono, incluindo insônia ou hipersonia.
  • Cansaço ou falta de energia, a ponto de qualquer tarefa exigir esforço.
  • Alterações no apetite: apetite reduzido (que causa perda de peso) ou aumento do apetite (ganho de peso).
  • Ansiedade, agitação ou inquietação.
  • Pensamento, fala ou movimentos lentos.
  • Sentimentos de pouco valor ou culpa.
  • Concentre-se em falhas ou eventos passados.
  • Dificuldade em se concentrar, tomar decisões ou se lembrar de coisas.
  • Pensamentos frequentes sobre morte, pensamentos suicidas ou tentativas de suicídio.
  • Problemas físicos inexplicáveis, como dores de cabeça ou dores nas costas.

Sintomas depressivos em crianças e adolescentes

Os sintomas da TDM em crianças e adolescentes são comuns aos dos adultos, embora possa haver algumas diferenças:

  • Em crianças pequenas, os sintomas podem incluir tristeza, irritabilidade, preocupação, dor, recusa em ir à escola ou ter pouco peso.
  • Nos adolescentes, os sintomas podem incluir tristeza, irritabilidade, sentimentos negativos, baixa auto-estima, ódio, ausência na escola, uso de álcool ou drogas, auto-agressão, perda de interesse em atividades normais, prevenção de interações sociais.

Sintomas depressivos em idosos

O TDM não é uma parte normal dos idosos e deve ser tratado. Depressão em pessoas idosas é geralmente diagnosticada e tratada mal, e eles podem se recusar a procurar ajuda.

Os sintomas de depressão em pessoas idosas podem ser diferentes ou menos óbvios e podem incluir:

  • Dificuldades para lembrar ou mudanças de personalidade.
  • Fadiga, perda de apetite, problemas de sono, dor não causada por condições médicas ou físicas.
  • Não querendo sair de casa.
  • Pensamentos suicidas.

Causas

O modelo biopsicossocial propõe que os fatores envolvidos na depressão sejam biológicos, psicológicos e sociais.

Causas biológicas

Hipótese monoaminérgica

A maioria dos antidepressivos influencia o equilíbrio de três neurotransmissores: dopamina, noradrenalina e serotonina.

A maioria dos medicamentos antidepressivos aumenta os níveis de uma ou mais monoaminas (neurotransmissores serotonina, noradrenalina e dopamina) no espaço sináptico entre os neurônios cerebrais. Alguns medicamentos afetam diretamente os receptores monoaminérgicos.

É hipotetizado que a serotonina regule outros sistemas de neurotransmissores; a redução da atividade serotoninérgica poderia permitir que esses sistemas agissem erroneamente.

De acordo com essa hipótese, a depressão surge quando baixos níveis de serotonina promovem baixos níveis de noradrenalina (um neurotransmissor monoaminérgico). Alguns antidepressivos melhoram diretamente os níveis de noreprinefrina, enquanto outros aumentam os níveis de dopamina, outro neurotransmissor monoaminérgico.

Atualmente, a hipótese monomaminérgica afirma que a deficiência de certos neurotransmissores é responsável pelos sintomas da depressão.

  • A noreprinefrina está relacionada à energia, atenção, atenção e interesse na vida.
  • A falta de serotonina está relacionada à ansiedade, compulsões e obsessões.
  • A dopamina está relacionada à atenção, motivação, prazer, interesse na vida e recompensa.

Outras hipóteses biológicas

A ressonância magnética de pacientes com depressão mostrou certas diferenças na estrutura cerebral.

Pessoas com depressão têm um volume maior de ventrículos laterais e glândula adrenal, e um volume menor de glândulas basais, tálamo, hipotálamo e lobo frontal.

Por outro lado, pode haver uma relação entre depressão e neurogênese do hipocampo .

2-A perda de neurônios no hipocampo (envolvida na memória e no humor) ocorre em algumas pessoas com depressão e se correlaciona com menor memória e humor distímico.Certos medicamentos podem estimular o nível de serotonina no cérebro, estimulando a neurogênese e aumentando a massa do hipocampo.3-Uma relação semelhante foi observada entre a depressão e o córtex cingulado anterior (envolvido na modulação do comportamento emocional).

4-Existem evidências de que a depressão maior possa ser causada em parte pela superativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que resulta em um efeito semelhante à resposta ao estresse.

O 5-estrogênio tem sido associado a distúrbios depressivos devido ao aumento deles após a puberdade, período pré-natal e pós-menopausa.

6-A responsabilidade de uma molécula chamada citocinas também foi estudada.

Causas psicológicas

Existem vários aspectos da personalidade e seu desenvolvimento que parecem ser parte integrante da ocorrência e persistência de TDM, sendo a tendência a emoções negativas o precursor primário.

Os episódios depressivos estão correlacionados com eventos negativos na vida, embora suas características de enfrentamento influenciem indiretamente. Por outro lado, baixa auto-estima ou tendência a ter pensamentos irracionais também estão relacionadas à depressão.

Aaron T. Beck

O psicólogo Aaron T. Beck desenvolveu um modelo conhecido de depressão no início dos anos 1960. Esse modelo propõe que existem três conceitos que criam depressão:

  • A tríade de pensamentos negativos: pensamentos irracionais ou negativos sobre si mesmo, pensamentos irracionais ou negativos sobre o mundo e pensamentos irracionais ou negativos sobre o futuro.
  • Padrões recorrentes de pensamentos depressivos (esquemas).
  • Informação distorcida.

A partir desses princípios, Beck desenvolveu terapia cognitivo-comportamental.

Martin Seligman

Outro psicólogo, Martin Seligman, propôs que a depressão é semelhante ao desamparo aprendido; Aprenda que você não tem controle sobre situações.

Nos anos 60, John Bowlby desenvolveu outra teoria; teoria do apego, que propõe uma relação entre depressão na idade adulta e o tipo de relação entre a criança e os pais ou cuidadores na infância.

Acredita-se que experiências de perda de família, rejeição ou separação possam fazer com que a pessoa seja considerada de pouco valor e insegura.

Há outro traço de personalidade que as pessoas depressivas geralmente têm; eles geralmente se culpam pela ocorrência de eventos negativos e aceitam que são eles que criam os resultados positivos. É o chamado estilo explicativo pessimista.

Albert bandura

Albert Bandura propõe que a depressão está associada a um autoconceito negativo e à falta de autoeficácia (eles acreditam que não podem alcançar objetivos pessoais ou influenciar o que fazem).

Nas mulheres, existem vários fatores que tornam a depressão mais provável: perda da mãe, responsabilidade por vários filhos, falta de relacionamentos confiáveis, desemprego.

Os idosos também apresentam alguns fatores de risco: passar de “cuidar” para “precisar de cuidados”, morte de alguém próximo, mudança de relacionamento pessoal com a esposa ou outros parentes, mudanças na saúde.

Finalmente, os terapeutas existenciais relacionam a depressão com a falta de significado no presente e a falta de visão para o futuro.

Causas sociais

A pobreza e o isolamento social estão relacionados a um risco aumentado de desenvolvimento de transtornos mentais. O abuso sexual, físico ou emocional na infância também está relacionado ao desenvolvimento de transtornos depressivos na idade adulta.

Outros fatores de risco no funcionamento da família são: depressão nos pais, conflitos entre os pais, mortes ou divórcios. Na idade adulta, eventos estressantes relacionados à rejeição social estão relacionados à depressão.

A falta de apoio social e condições adversas no trabalho – tempo de capacidade de tomada de decisão, mau ambiente de trabalho, más condições gerais – também estão relacionadas à depressão.

Finalmente, preconceitos podem causar depressão. Por exemplo, se na infância se desenvolve a crença de que trabalhar em uma determinada profissão é imoral e na idade adulta se trabalha nessa profissão, o adulto pode se culpar e direcionar o preconceito para si mesmo.

Causas evolutivas

A psicologia evolucionista propõe que a depressão pode ter sido incorporada aos genes humanos, devido à alta herdabilidade e prevalência que possui. Os comportamentos atuais seriam adaptações para regular relacionamentos ou recursos pessoais, embora no ambiente moderno sejam inadequações.

Sob outro ponto de vista, a depressão pode ser vista como um programa emocional das espécies ativado pela percepção de inutilidade pessoal, que pode estar relacionada à culpa, à rejeição percebida e à vergonha.

Essa tendência poderia ter surgido em caçadores há milhares de anos, marginalizados pelo declínio de suas habilidades, algo que poderia continuar aparecendo hoje.

-Drogas e abuso de álcool

Na população psiquiátrica, há um alto nível de uso de substâncias, principalmente sedativos, álcool e cannabis. De acordo com o DSM-IV, um diagnóstico de transtorno de humor não pode ser feito se a causa direta for o efeito produzido pelo uso de substâncias.

O consumo excessivo de álcool aumenta significativamente o risco de desenvolver depressão, assim como os benzodiazepínicos (depressores do sistema nervoso central).

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico para transtorno depressivo maior, episódio único (DSM-IV)

A) Presença de um único episódio depressivo maior.

B) O episódio depressivo maior não é melhor explicado pela presença de um distúrbio esquizoafetivo e não se sobrepõe a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, distúrbio delirante ou distúrbio psicótico não especificado.

C) Nunca houve um episódio maníaco, um episódio misto ou um episódio hipomaníaco.

Especifique:

  • Crônico
  • Com sintomas catatônicos.
  • Com sintomas melancólicos.
  • Com sintomas atípicos
  • Comece no pós-parto.

Critérios de diagnóstico para o episódio depressivo maior (DSM-IV)

A) Presença de cinco ou mais dos seguintes sintomas durante um período de 2 semanas, o que representa uma mudança em relação à atividade anterior; um dos sintomas deve ser 1. humor depressivo ou 2. perda de interesse ou capacidade de prazer:

  1. Humor depressivo a maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado pelo próprio sujeito (triste ou vazio) ou pela observação feita por outros (chorando). Em crianças ou adolescentes, o humor pode ser irritável.
  2. Diminuir acusado de interesse ou capacidade de prazer em todas ou quase todas as atividades, na maior parte do dia.
  3. Perda de peso significativa sem regime, ou ganho de peso, ou perda ou aumento de apetite quase todos os dias. Em crianças, o fracasso em alcançar os aumentos de peso esperados deve ser avaliado.
  4. Insônia ou hipersonia todos os dias.
  5. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada quase todos os dias.
  6. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias.
  7. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano específico ou tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio.

B) Os sintomas não atendem aos critérios para um episódio misto.

C) Os sintomas causam desconforto clinicamente significativo ou social, trabalho ou outras áreas importantes de atividade do indivíduo.

D) Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou doença médica.

E) Os sintomas não são melhor explicados pela presença de um duelo, os sintomas persistem por mais de dois meses ou são caracterizados por uma deficiência funcional acentuada, preocupações mórbidas de inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou desaceleração psicomotora.

Tipos

O DSM IV reconhece 5 subtipos de TDM:

  • Depressão melancólica : perda de prazer na maioria das atividades. Um humor depressivo, mais do que um duelo ou perda. Piora dos sintomas pela manhã, retardo psicomotor, perda excessiva de peso ou culpa excessiva.
  • Depressão atípica : caracterizada por ganho excessivo de peso, sono excessivo, sensação de peso nas extremidades, hipersensibilidade à rejeição social e deterioração das relações sociais.
  • Depressão catatônica : distúrbios no comportamento motor e outros sintomas. A pessoa permanece muda e quase estupor, ou permanece imóvel e mostra movimentos estranhos.
  • Depressão pós-parto: tem incidência de 10 a 15% em novas mães e pode durar até três meses.
  • Transtorno afetivo sazonal: episódios depressivos que chegam no outono ou inverno e cessam na primavera. Pelo menos dois episódios tiveram que ocorrer em meses frios sem ocorrer em outros meses, por um período de 2 anos ou mais.

Comorbidade

O transtorno depressivo maior geralmente co-ocorre com outros transtornos mentais e doenças físicas:

  • Aproximadamente 50% também sofrem de ansiedade.
  • Dependência de álcool ou drogas.
  • Transtorno de estresse pós-traumático.
  • Déficit de atenção e hiperatividade.
  • Doenças cardiovasculares.
  • Depressão
  • Obesidade
  • Dor

Diagnóstico diferencial

Ao diagnosticar o TDM, outros transtornos mentais que compartilham algumas características devem ser considerados:

  • Distúrbio distímico: é um humor persistentemente deprimido. Os sintomas não são tão graves quanto na depressão, embora uma pessoa com distimia se
    a vulnerável ao desenvolvimento de um episódio depressivo maior.
  • Transtorno bipolar: é um distúrbio mental no qual alterna entre um estado depressivo e um maníaco.
  • Transtorno de adaptação com humor depressivo : é uma resposta psicológica dada a um evento estressante.
  • Depressões devido a doenças físicas , abuso de substâncias ou uso de medicamentos.

Tratamentos

Os três principais tratamentos para a depressão são terapia cognitivo-comportamental, medicação e terapia eletroconvulsiva.

A American Psychiatric Association recomenda que o tratamento inicial seja adaptado de acordo com a gravidade dos sintomas, distúrbios co-ocorrentes, preferências do paciente e resposta a tratamentos anteriores. Os antidepressivos são recomendados como tratamento inicial em pessoas com sintomas graves ou moderados.

Terapia Cognitivo-Comportamental

Atualmente, é a terapia que tem mais evidências de sua eficácia em crianças, adolescentes, adultos e idosos.

Em pessoas com depressão moderada ou grave, elas podem funcionar da mesma forma ou melhor que os antidepressivos. Trata-se de ensinar as pessoas a desafiar pensamentos irracionais e mudar comportamentos negativos.

As variantes usadas na depressão são terapia emocional comportamental racional e atenção plena. Especificamente, a picada parece ser uma técnica promissora para adultos e adolescentes.

Antidepressivos

A sertralina (SSRI) tem sido o composto mais prescrito no mundo, com mais de 29 milhões de prescrições em 2007. Embora sejam necessários mais resultados em pessoas com depressão moderada ou aguda, há evidências de sua utilidade em pessoas com distimia.

Uma pesquisa conduzida pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados descobriu que há fortes evidências de que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são mais eficazes que o placebo, reduzindo a depressão moderada e grave em 50%.

Para encontrar o tratamento farmacológico adequado, você pode reajustar as doses e até combinar diferentes classes de antidepressivos. Normalmente, leva de 6 a 8 semanas para começar a ver os resultados e geralmente é continuada por 16 a 20 semanas após a remissão para minimizar a possibilidade de recorrência. Em alguns casos, recomenda-se manter o medicamento por um ano e as pessoas com depressão recorrente podem precisar tomá-lo indefinidamente. Os ISRS são hoje o composto ou medicamento mais eficaz. Eles são menos tóxicos que outros antidepressivos e têm efeitos colaterais mais baixos. Os inibidores da monoamina oxidase (MAOIs) são outra classe de antidepressivos, embora tenha sido descoberto que eles podem interagir com drogas e alimentos. Atualmente eles são pouco utilizados.

Outros medicamentos

Existem evidências de que os inibidores seletivos da COX-2 têm efeitos positivos para a depressão maior.

O lítio parece ser eficaz na redução do risco de suicídio em pessoas com transtorno bipolar e depressão.

Terapia eletroconvulsiva

A eletroconvulsoterapia é um tratamento que induz convulsões elétricas em pacientes para reduzir doenças psiquiátricas. É utilizado como última opção e sempre com o consentimento do paciente. Uma sessão é eficaz para aproximadamente 50% das pessoas resistentes a outros tratamentos e metade das que respondem a recaída aos 12 meses.

Os efeitos adversos mais comuns são confusão e perda de memória. É administrado sob anestesia com um relaxante muscular e geralmente é administrado duas ou três vezes após a semana.

Outros

A terapia clara ou brilhante reduz os sintomas de depressão e os de transtorno afetivo sazonal, com efeitos semelhantes aos dos antidepressivos convencionais.

Para depressões não sazonais, a adição de terapia leve aos antidepressivos normais não é eficaz. O exercício físico é recomendado para depressão leve e moderada. Segundo algumas pesquisas, é equivalente ao uso de antidepressivos ou terapias psicológicas.

Prognóstico

A duração média de um episódio depressivo é de 23 semanas, sendo o terceiro mês em que há mais recuperações.

A pesquisa descobriu que 80% das pessoas que sofrem seu primeiro episódio de depressão maior sofrerão pelo menos mais um durante a vida, com uma média de quatro episódios na vida.

A recorrência é mais provável se os sintomas não tiverem sido completamente resolvidos com o tratamento. Para evitá-lo, as indicações atuais recomendam a continuação da medicação por 4-6 meses após a remissão.

Pessoas que sofrem de depressões recorrentes requerem tratamento contínuo para evitar depressões a longo prazo e, em alguns casos, é necessário continuar a medicação indefinidamente.

Pessoas com depressão são mais suscetíveis a ataques cardíacos e cometem suicídios. Até 60% das pessoas que cometem suicídio sofrem de transtornos do humor.

Prevenção

Quando surge um episódio de depressão maior, você corre o risco de sofrer outro. A melhor maneira de prevenir é estar ciente do que desencadeia o episódio e das causas da depressão maior.

É importante saber quais são os sintomas da depressão maior para agir em breve ou receber tratamento. Aqui estão algumas dicas para prevenção:

  • Evite o uso de álcool ou drogas.
  • Pratique esportes ou atividades físicas por pelo menos 30 minutos, 3-5 vezes por semana.
  • Mantenha bons hábitos de sono.
  • Faça atividades sociais.
  • Faça atividades divertidas ou de prazer.
  • Voluntariado ou atividades em grupo.
  • Tente encontrar apoios sociais positivos.
  • Se um tratamento médico for seguido: mantenha o medicamento conforme prescrito e continue com as sessões de terapia.

Fatores de risco

Mais mulheres são diagnosticadas do que homens, embora essa tendência possa ser devida ao fato de você morrer estar mais disposto a procurar tratamento.

Existem vários fatores de risco que parecem aumentar as chances de desenvolver depressão maior:

  • Depressão começou na infância ou adolescência.
  • História de transtornos de ansiedade, transtorno de personalidade limítrofe ou estresse pós-traumático.
  • Traços de personalidade, como ser pessimista, emocionalmente dependente ou ter baixa auto-estima.
  • Abuso de álcool ou drogas.
  • Tendo tido doenças graves como câncer, diabetes ou doenças cardíacas.
  • Tendo sofrido eventos traumáticos, como abuso sexual ou físico, dificuldades no casal, problemas econômicos ou perda de familiares.
  • Parentes com depressão, transtorno bipolar, comportamentos suicidas ou alcoolismo.

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial da Saúde , a depressão afeta mais de 350 milhões em todo o mundo, sendo a principal causa de incapacidade e contribuindo significativamente para a morbidade.

O primeiro episódio depressivo entre 30 e 40 é mais provável de se desenvolver e há um segundo pico de incidência entre 50 e 60.

É mais comum após doenças cardiovasculares, parkinson, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e após o primeiro filho.

Complicações

A depressão não tratada pode levar a problemas de saúde, emocionais e comportamentais que afetam todas as áreas da vida. As complicações podem ser:

  • Abuso de álcool e drogas.
  • Excesso de peso ou obesidade.
  • Ansiedade, fobia social ou transtorno do pânico.
  • Problemas familiares, conflitos de casal ou problemas na escola.
  • Isolamento social.
  • Tentativas de suicídio ou suicídio.
  • Auto-dano

Como ajudar se você é um membro da família ou amigo?

Se você tem um familiar ou amigo afetado pela depressão, o mais importante é ajudar a diagnosticar a doença e iniciar o tratamento.

Você pode marcar uma consulta e acompanhar o membro da sua família, incentivá-lo a seguir o tratamento posteriormente ou procurar um tratamento diferente se não houver melhora após 6-8 semanas.

Você pode seguir as seguintes dicas:

  • Converse com seu membro da família e ouça com atenção.
  • Oferece apoio emocional, paciência, incentivo e compreensão.
  • Não descarte sentimentos, mas ofereça esperança.
  • Não ignore comentários sobre suicídio e comunique-os ao terapeuta.
  • Convide para participar de atividades recreativas.
  • Acompanhe as consultas terapêuticas se o membro da família solicitar.

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Sirva-se se você tem depressão

Se você tem depressão, pode se sentir sem esperança, sem energia e sem querer fazer nada. Você pode achar muito difícil agir para ajudar a si mesmo, embora seja necessário reconhecer a necessidade de ajuda e tratamento.

Alguns conselhos:

  • Tente visitar um profissional o mais rápido possível. Quanto mais você espera, mais complicada a recuperação pode ser.
  • Faça exercícios frequentes, pelo menos 30 minutos, durante 3-5 dias por semana.
  • Participe de atividades recreativas, como esportes, vá ao cinema, faça uma caminhada, vá a eventos …
  • Divida tarefas grandes em tarefas pequenas e defina prioridades.
  • Estabeleça metas realistas que o motivem. Divida objetivos grandes em objetivos pequenos.
  • Não se isole socialmente; Passe algum tempo com amigos, familiares e novos amigos.
  • Espere que a depressão seja superada pouco a pouco, não de repente.
  • Se você tiver que tomar decisões importantes, espere até estar de bom humor.
  • Continue se informando sobre a depressão (sem se obcecar) e agindo para superá-la.

E que experiências você tem com a depressão? Estou interessado na sua opinião. Obrigada

Referências

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  2. Schulman J e Shapiro BA (2008). “Depressão e doença cardiovascular: qual é a correlação?” Tempos Psiquiátricos 25 (9).
  3. Boden JM, Fergusson DM (maio de 2011). «Álcool e depressão». Addiction 106 (5): 906-14. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2010.03351.x. PMID 21382111.
  4. «PsychiatryOnline | Diretrizes de prática da APA | Diretriz Prática para o Tratamento de Pacientes com Transtorno Depressivo Maior, Terceira Edição ».
  5. «Tratamento e tratamento da depressão em adultos» (PDF). NICE Outubro de 2009. Recuperado em 12 de novembro de 2014.
  6. “Depressão, major: prognóstico”. MDGuidlines. Guardian Life Insurance Company of America. Consultado em 16 de julho de 2010.

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