A epicrisis é um documento médico fundamental para o acompanhamento do paciente após sua alta hospitalar. Ela resume o histórico clínico do paciente, descreve o tratamento realizado durante sua internação, os resultados de exames e procedimentos, além de indicar as orientações para o seguimento do tratamento. Geralmente é feita pelo médico responsável pela alta do paciente e deve ser assinada por ele. Um exemplo de epicrisis seria um relatório detalhado de um paciente que foi internado com pneumonia, descrevendo os medicamentos administrados, exames realizados, evolução do quadro clínico e recomendações para o acompanhamento ambulatorial.
Entenda o significado da Epicrisis e sua importância na análise médica.
A epicrisis é um documento médico que resume o histórico do paciente, o diagnóstico, o tratamento realizado e a evolução do quadro clínico. Este relatório é essencial para garantir a continuidade do cuidado do paciente, pois fornece informações detalhadas sobre o caso e facilita a comunicação entre os profissionais de saúde.
Ao analisar a epicrisis, os médicos podem compreender melhor a situação do paciente, avaliar a eficácia do tratamento e identificar possíveis complicações. Além disso, a epicrisis é importante para registrar o histórico clínico do paciente, o que é fundamental para futuras consultas e acompanhamento da saúde.
A elaboração da epicrisis envolve a revisão de todas as informações relacionadas ao paciente, desde os sintomas iniciais até os exames realizados e os medicamentos prescritos. O documento é redigido de forma clara e objetiva, seguindo um padrão estabelecido, para garantir a precisão das informações e facilitar a compreensão por parte dos profissionais de saúde.
Um exemplo de epicrisis pode ser visto a seguir:
Paciente: Maria da Silva
Diagnóstico: Pneumonia bilateral
Tratamento: Antibióticos e suporte ventilatório
Evolução: Melhora progressiva do quadro clínico, com regressão dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais. Alta hospitalar prevista para o dia 10/10/2021.
Em resumo, a epicrisis desempenha um papel fundamental na análise médica, fornecendo um resumo completo do caso do paciente e auxiliando os profissionais de saúde na tomada de decisões e no planejamento do tratamento. É um documento essencial para garantir a qualidade do atendimento e a segurança do paciente.
Passo a passo para realizar a história clínica do paciente com eficiência.
Para realizar a história clínica do paciente com eficiência, é importante seguir alguns passos importantes. Essa etapa é fundamental para entender o quadro de saúde do paciente e proporcionar um tratamento adequado. Abaixo, seguem as etapas para realizar a história clínica de forma eficiente:
1. Identificação do paciente: Inicie a história clínica registrando os dados pessoais do paciente, como nome, idade, sexo e profissão. Essas informações são essenciais para a identificação correta do indivíduo.
2. Queixa principal: Questione o paciente sobre o motivo da consulta, a queixa principal que o levou a buscar atendimento médico. É importante investigar detalhes sobre a queixa para compreender melhor o quadro clínico.
3. História da doença atual: Nessa etapa, é importante obter informações detalhadas sobre a evolução dos sintomas, sua duração, intensidade e fatores desencadeantes. Isso ajudará a identificar possíveis diagnósticos.
4. Antecedentes pessoais e familiares: Registre informações sobre doenças prévias do paciente, cirurgias realizadas, alergias, uso de medicamentos, histórico familiar de doenças genéticas, entre outros. Esses dados são importantes para avaliar o risco de determinadas condições de saúde.
5. História social: Questione o paciente sobre seu estilo de vida, hábitos alimentares, prática de exercícios físicos, tabagismo, consumo de álcool e outras substâncias. Essas informações são relevantes para compreender o contexto em que o paciente está inserido.
6. Exame físico: Realize uma avaliação física completa do paciente, investigando sinais vitais, aparência geral, presença de sintomas físicos, entre outros. O exame físico complementa as informações coletadas na história clínica.
Seguindo esses passos, é possível realizar uma história clínica completa e eficiente, que auxiliará no diagnóstico e tratamento adequado do paciente.
Epicrisis: Para que serve, como é feita e exemplo.
A epicrisis é um documento médico que resume a evolução do paciente durante a internação hospitalar, descrevendo o diagnóstico, tratamento realizado, evolução clínica e orientações para o cuidado pós-alta. Esse documento é fundamental para manter o acompanhamento do paciente e garantir uma continuidade de cuidados eficaz.
Como é feita: A epicrisis é elaborada pelo médico responsável pelo paciente, após a sua alta hospitalar. Nesse documento, são descritos os principais acontecimentos durante a internação, resultados de exames, medicações utilizadas, cuidados prestados e recomendações para o pós-alta.
Exemplo: Um exemplo de epicrisis seria um resumo da internação de um paciente com diagnóstico de pneumonia. Nesse documento, o médico descreveria a evolução dos sintomas, resultados de exames laboratoriais, tratamento realizado com antibióticos, evolução clínica positiva e orientações para retorno ao ambulatório para acompanhamento.
Epicrisis: Para que serve, como é feito e exemplo
O epicrisis é o resumo clínico, completo e detalhado, realizado na descarga de uma pessoa previamente hospitalizados. Este resumo fornece informações sobre o processo de hospitalização desde o início da doença até sua resolução. É o equivalente a um relatório de alta médica.
É responsabilidade do médico assistente escrever a epicrisis no momento da alta hospitalar. Essa responsabilidade só pode ser delegada a profissionais que estavam em relação ao paciente.
A história médica de um paciente tem todas as informações sobre o estado de saúde, atual e passado, de uma pessoa. Durante uma hospitalização, este documento é útil para conhecer o motivo da consulta ou admissão e a evolução do quadro clínico. Epicrisis sintetiza a história médica com base nos dados mais relevantes contidos nela.
Como qualquer registro médico, a epicrisis é verdadeira, legal e confidencial. As informações que ele contém devem ser claras, consistentes, confiáveis e verificáveis quanto à importância para o paciente. É uma ferramenta que permite orientações médicas subsequentes, com base em dados recentes e atualizados.
Embora a epicrisis respeite o conteúdo e a sequência dos dados, há variações nos formatos e no estilo de escrita.
Para que serve?
Há muitas vantagens que uma epicrisis bem feita traz. A utilidade da epicrisis está relacionada ao direito de cada indivíduo de conhecer seu estado de saúde e os procedimentos realizados para alcançar sua melhoria ou cura. No momento da alta de um hospital, o paciente tem o direito de obter um relatório médico.
– Fornece ao paciente informações sobre sua doença e os tratamentos aplicados para alcançar sua cura ou melhora.
– Fonte de referência para outros médicos conhecerem a história patológica de um indivíduo, bem como tratamentos anteriores.
– É um instrumento útil ao estabelecer reclamações ou reclamações por negligência (legal).
– Expõe as sugestões e recomendações para tratamento ambulatorial e manutenção da saúde.
Caracteristicas
– Deve ser objetivo. O conteúdo da epicrisis é baseado nos registros médicos fornecidos pelo histórico médico. Você não deve possuir dados falsos ou adicionar conteúdo adicional ao exposto em outros documentos.
– Exposição clara. Apesar de conter linguagem médica, o conteúdo deve ser fácil de interpretar e entender.
– Consistente. A sequência escrita dos eventos da doença deve estar relacionada à realidade, em termos de evolução e cronologia.
Verdadeiro. Os dados fornecidos pela epicrisis devem coincidir com o que foi declarado pelo paciente e com o registro efetuado. A opinião dos médicos e sua avaliação escrita também devem ser apresentadas sem alterações.
– Documento médico-legal. Tanto a história quanto a epicrisis constituem o endosso do ato médico realizado em cada paciente. Qualquer ação legal – como uma ação judicial – levará em consideração as informações contidas nesses documentos.
Como se faz?
A epicrisis deve ser baseada nos dados contidos no prontuário médico. O conteúdo deve refletir fielmente os dados fornecidos pelo documento, daí sua objetividade; Portanto, ele não suporta alterações ou modificações. A preparação do relatório médico da alta corresponde ao médico assistente.
Dados gerais
O documento deve ser preparado em um formato em que a instituição de saúde seja identificada. A estrutura da epicrisis deve conter a identificação correta do paciente, incluindo nome completo, sexo, idade, carteira de identidade e endereço de residência. É importante registrar a data da alta.
História clínica
– Motivo da consulta e resumo da doença.
– Diagnóstico provisório com o qual ele foi internado no centro de saúde.
– Tempo de internação, indicando a data exata da admissão e alta
Evolução
Isso resume o curso da doença durante a hospitalização.
– Situação clínica do paciente durante a hospitalização.
– Resultados de exames médicos complementares, como laboratório, imagens e exames especiais.
– Alterações nos diagnósticos devido a avaliações adicionais ou resultados de testes.
– Complicações durante o período de hospitalização.
– Descobertas de outras doenças ou condições clínicas que não aquelas que levaram à admissão
Tratamento
Abrange o tratamento recebido, levando em consideração os cuidados médicos e medicamentos utilizados; Este tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.
Outros procedimentos, como curas realizadas e pequenas cirurgias, estão incluídos. No caso de cirurgias, o tipo de intervenção realizada deve ser especificado.
Conclusões
Inclui julgamento médico ou conclusões após a hospitalização. Isso estabelece o resultado final do estado de saúde do paciente:
– Cura total.
– Cura parcial.
– Persistência do quadro clínico ou sua consideração como processo crônico.
– Prognóstico, se não houver melhora ou doença crônica.
Recomendações
– Farmacológico, expondo a medicação temporária ou permanente que deve ser recebida.
– Não farmacológico. Dietas, recomendações de atividade física, regime de repouso.
– Consultas médicas posteriores, encarregadas do médico ou serviço responsável. Isso é feito para verificar o estado de saúde após a alta.
– Referência a especialistas, que ocorre no caso de doenças diagnosticadas durante o período de hospitalização.
– Fisioterapia e reabilitação, quando necessário.
– Incapacidade temporária ou permanente. A conclusão correspondente às consequências físicas ou mentais da doença.
No final, o relatório deve conter a identificação do médico assistente, a assinatura do autógrafo e os dados pertinentes à sua qualificação profissional. O carimbo e a assinatura do endereço da instituição serão o endosso do relatório feito.
Exemplo
Hospital SCDJ
Epicrisis
Paciente: Juan Pérez
Idade: 40 anos
ID: 18181818
Data: 16/06/2018
Endereço: Main Street # 12. Avenida da Independência. A cidade de origem.
Resumo médico
Motivo da consulta: dor abdominal, náusea, vômito, aumento térmico.
Doença atual: paciente do sexo masculino, 40 anos, que consulta por doença de três dias, caracterizado por dor abdominal no epigástrio, de intensa intensidade, irradiada em poucas horas para a fossa ilíaca direita, acompanhada desde o início por vômitos e náuseas térmica não quantificada, então ele foi para este centro.
Diagnóstico provisório de admissão
1- Abdome cirúrgico agudo.
2- Apendicite aguda.
Data de entrada: 14/06/2018
Data da quitação: 16/06/2018
Dias de internação: 3
Evolução
Paciente que apresentava sintomas persistentes desde a admissão. Dieta absoluta, hidratação, exames paraclínicos e avaliação por cirurgia são indicados. Os laboratórios concluem leucocitose com uma contagem de 18.000 x mm3 com deflexão à direita.
A avaliação por cirurgia confirma o diagnóstico de apendicite aguda, sendo necessária avaliação e cirurgia pré-operatórias.
Pós-operatório sem complicações. A avaliação cardiovascular mostra níveis pressóricos elevados, que permaneceram até ontem, merecendo anti-hipertensivos.
Até hoje, melhora do quadro clínico, por isso é decidido partir.
Tratamento
Cirúrgico: apendicectomia pela técnica de McBourney.
Farmacológico: Terapia antibiótica atihipertensiva, hidratação + proteção gástrica.
Conclusão
Paciente com melhora clínica após a cirurgia, sem complicações no pós-operatório imediato. Tolera comida. Você deve ir ao controle cardiológico o mais rápido possível.
Diagnóstico de alta
1- Apendicectomia pós-operatória imediata.
2- Hipertensão.
Recomendações
– Tratamento antibiótico por 7 dias. Analgésicos apenas em caso de dor.
– Dieta suave até o controle médico. Cura diária da ferida operatória.
– Descanso físico por 1 mês.
– Controle médico em 10 dias.
– Vá a uma clínica médica ou clínica de cardiologia para controlar a pressão arterial.
Médico de tratamento
20202020 ID
Cartão No. 131313
Registo sanitário 2323
Referências
- Sokolov, IE; Polosova, TA (sf). Epicrisis Recuperado do bigmed.info
- Wikipedia (Última rev. 2018). História médica Recuperado de en.wikipedia.org
- Lobzin, YV (2000). Epicrisis Recuperado de en.medicine-guidebook.com
- Goldberg, C (2015). História da doença atual (IPH). Recuperado de meded.ucsd.edu
- (sf). Epicrisis de alta, histórico médico. Recuperado de acikgunluk.net