O líquido pleural é um ultrafiltrado plasmático que atua como um lubrificante biológico da cavidade pleural, auxiliando o movimento dos pulmões durante a respiração (inalação e expiração).
A quantidade de líquido pleural é muito pequena, aproximadamente cada hemitórax abriga 5 a 15 ml. Está localizado dentro da cavidade pleural, que compreende o espaço entre a parte externa dos pulmões e a cavidade torácica. A membrana que delimita essa área é chamada pleura.
Em diferentes patologias, pode ocorrer um aumento no líquido pleural e um derramamento. Este aumento pode ser devido à produção de transudatos ou exsudatos.
Estabelecer a diferença entre exsudato e transudato é essencial para alcançar o diagnóstico. A análise citoquímica determina se o líquido acumulado é um transudato ou exsudato. Para isso, são seguidos os critérios de luz, determinados principalmente pelo valor do pH, proteínas totais, LDH e glicose.
No entanto, outros analitos foram anexados a ele hoje que ajudam a diferenciar transudato de exsudato, aumentando a precisão.
As patologias mais frequentes que produzem transudatos são: insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias, cirrose hepática descompensada, insuficiência renal crônica ou embolia pulmonar, entre outras.
Também pode ocorrer em outras causas menos comuns, como: pericardite constritiva, síndrome de Dressler, síndrome nefrótica, hipotireoidismo, diálise peritoneal, síndrome de Meigs, entre outras causas.Enquanto patologias infecciosas, neoplásicas, inflamatórias, entre outras, podem causar a formação de exsudatos.
Citoquímica, esfregaço, Gram e cultura são exames laboratoriais que apontam para a origem do derrame pleural.
Funções
O líquido pleural é necessário para o bom funcionamento e homeostase do sistema respiratório. Mantém a pleura lubrificada e, dessa forma, os pulmões podem se expandir e retrair-se facilmente, sem atrito entre a pleura parietal e visceral.
Onde isso ocorre?
A pleura é uma membrana que possui duas folhas, a parietal (ligada à cavidade torácica) e a visceral (ligada aos pulmões).
Ambos são irrigados por vasos da circulação sistêmica, no entanto, o retorno venoso é diferente, pois no caso da folha parietal os capilares drenam pela veia cava, enquanto a folha visceral retorna pelas veias pulmonares.
O líquido pleural é um ultrafiltrado do sangue, que flui através dos capilares a uma taxa de 0,5 ml / hora para o espaço pleural. A folha parietal é crucial na absorção do filtrado pleural e das células que estão dentro da cavidade pleural.
Se ocorrer um desequilíbrio na circulação (aumento da produção ou reabsorção incorreta), o líquido se acumula e pode causar um derramamento.Entre as causas que podem causar derrame pleural estão:
– A formação de transudatos (hidrotórax) é formada a partir dos capilares pulmonares: pelo aumento da pressão hidrostática e da permeabilidade capilar, pela diminuição da pressão oncótica e pelo aumento da pressão negativa do espaço pleural.
– Também pela alteração do fluxo linfático ou pela invasão do líquido da ascite em direção à cavidade pleural.
Para que é estudado?
Estudos radiográficos podem revelar a existência de derrame pleural. Em derrames mínimos, algumas vezes outros estudos são necessários, como uma tomografia computadorizada do peito ou uma ultrassonografia do tórax.
A extração do líquido pleural para análise é indicada em pacientes que sofreram derrame de líquido pleural. A cultura de fluidos citoquímico e pleural pode ajudar a determinar a causa.
O derrame pleural é uma complicação clínica muito perigosa, sendo os principais sintomas dispnéia, dor pleurítica ou tosse seca.
O derrame pleural pode ser primário ou secundário. Primária quando existe uma patologia da pleura e secundária quando ocorre devido a um envolvimento extrapleural.
O líquido pleural é removido através de um procedimento chamado toracocentese. Isso deve ser feito por um médico. O líquido é coletado em diferentes tubos de acordo com a análise.
Determinar a causa do derrame pleural é crucial para estabelecer um tratamento eficaz.
Análise citoquímica
Para a análise citoquímica, a amostra deve ser coletada em tubos estéreis com anticoagulante de heparina para estudo bioquímico e com EDTA para contagem de células. Anticoagulantes devem ser usados porque esse líquido tende a coagular.
O estudo citoquímico inclui: estudo físico, estudo bioquímico e estudo citológico ou celular.
Estudo físico
Determinação de pH, densidade, cor, aparência.
Estudo bioquímico
Glicose, proteínas totais, enzima lactato desidrogenase (LDH).
Ocasionalmente, o médico pode solicitar exames adicionais, especialmente se houver suspeita de patologias específicas: Exemplos:
Derrames pleurais na puberdade: determinação da adenosina desaminase (ADA), lisozima e interferon gama.
-Chilothorax: o valor de triglicerídeos é muito útil, geralmente o líquido pleural é leitoso, embora haja exceções.
-Pseudoquilotórax: determinação do colesterol.
-Pancreatite e pseudocisto pancreático: determinação da amilase.
-Urinotórax: determinação da creatinina.
– Pleurite por lúpus: anticorpos antinucleares (ANA).
Artrite reumatóide -Plural: Complemento (C4), fator reumatóide.
-Mesoteliomas: mesotelina pleural.
Estudo celular
Contagem de glóbulos vermelhos e leucócitos, fórmula de leucócitos.
Análise microbiológica
Amostragem
O líquido pleural para análise microbiológica deve ser coletado em tubo estéril.
Grama de líquido pleural
Para realizar o Gram, o líquido pleural é centrifugado e uma extensão é realizada com o sedimento líquido. É corada com coloração de Gram e observada ao microscópio.
O líquido pleural é naturalmente estéril, portanto, qualquer microorganismo observado é de importância clínica. Deve ser acompanhado de uma colheita.
Microscopia de esfregaço
Com o sedimento do líquido, é feito um estendido para o BK (coloração de Ziehl Neelsen para pesquisa do bacilo de Koch, Mycobacterium tuberculosis). No entanto, este estudo tem baixa sensibilidade.
Cultivo
O sedimento do líquido pleural é semeado em meios de cultura nutritivos: ágar-sangue e ágar-chocolate. Um ágar Sabouraud também pode ser incluído para estudo de fungos e através de Löwenstein-Jensen em caso de suspeita de Mycobacterium tuberculosis .Este último geralmente requer uma etapa anterior de descontaminação da amostra com NaOH a 4%.
No entanto, se não forem observadas bactérias no Gram, não é necessário descontaminar a amostra. Nesse caso, o sedimento é semeado diretamente no meio Löwenstein-Jensen.
Um estudo de bactérias anaeróbicas também pode ser incluído, especialmente em fluidos pleurais com odor desagradável.
Biópsia , toracoscopia e broncoscopia
Biópsia
A biópsia é necessária em certas neoplasias. Pode ser analisado através do exame de Papanicolaou do líquido pleural.
Toracoscopia
Às vezes é necessário realizar toracoscopia. Esse procedimento moderadamente invasivo é relevante quando outras etiologias não neoplásicas foram descartadas. É contra-indicado quando existe risco de sangramento. Consiste na indução de um pneumotórax artificial para fins curativos ou de diagnóstico.
Broncoscopia
Procedimento usado para explorar as vias aéreas, utilizando um broncoscópio.
Valores normais
Pode haver derrames pleurais com valores normais, ou seja, há acúmulo de líquido, mas não há grandes alterações em sua composição e aparência. Este tipo de líquido corresponde a um transudato. Eles são geralmente mais benignos.
Estudo físico
pH: semelhante ao pH do plasma (7,60 a 7,66). Deve ser medido em um equipamento de gasometria.
Densidade: <1.015.
Aparência: Transparente.
Cor: amarelo claro (aquoso).
Cheiro: inodoro.
Estudo bioquímico
Proteínas totais (PT): 1 – 2,4 g / dl.
LDH: <50% do valor do plasma.
Glicose: semelhante ao plasma.
Estudo celular
Células: contagem <5000 células / mm 3
Fórmula: predominância de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais.
Glóbulos vermelhos: não devem existir ou são muito escassos.
Células mesoteliais: sua contagem não tem importância clínica.
Células neoplásicas: Ausentes.
Outras análises
ADA: <45 U / L.
Proporção de lisozima líquida pleural / lisozima plasmática: <1.2.
Gama de interferão: <3,7 UI / ml.
Análise microbiológica
Cultivo: negativo.
Gram: Não são observados microorganismos.
BK: Não é observado álcool resistente ao ácido Bacilli.
Valores patológicos
Outros tipos de derrames pleurais não apenas apresentam exacerbação do líquido, mas também existem importantes alterações físicas, bioquímicas e citológicas. Estes correspondem a exsudatos.
– Estudo físico
pH
Transudatos: 7,45-7,55.
Exsudatos: 7.30-7.45.
Pode atingir valores mais baixos (<7,0-7,20) em derrames de origem parapneumônica, tuberculosa, neoplásica, entre outras causas.
Densidade
> 1.015.
Aparência
Purulento e grosso (empiema).
Leitoso e aquoso (quilotórax e pseudoquilotórax).
Cor
Amarelado (seroso).
Laranja quando contém glóbulos vermelhos moderados (seremáticos).
Avermelhado ou com sangue quando contém glóbulos vermelhos abundantes (hemotórax).
Esbranquiçado leitoso (quilotórax).
Cheiro
No urinotórax, o líquido pleural tem um odor característico na urina. Embora possa ter um cheiro ruim ou podre em infecções causadas por microrganismos anaeróbicos.
– Estudo bioquímico
Proteínas totais: razão de PT do líquido pleural / PT do plasma> 0,5 ou proteínas totais do líquido pleural> a 3 g / dl.
LDH: > 2/3 do valor limite superior normal do plasma (> 200 UI / ml) ou proporção de LDH líquido pleural / LDH plasmático> 0,6
Valores de LDH> 1000 UI / ml são indicativos de derrame pleural devido a tuberculose ou neoplasias.
Glicose: valores reduzidos em relação ao plasma. Pode atingir valores próximos de zero em caso de empiemas, tuberculose, etc.
– Estudo celular
Contagem :> 5000 cel / mm 3 (embora alguns autores considerem patológico acima de 1000 cel / mm 3 ). Valores> 10.000 mm 3 sugerem derrame pleural parapneumônico.
Glóbulos vermelhos : Presença de glóbulos vermelhos moderados a pesados. No hemotórax, a contagem pode chegar a 100.000 células / mm 3 (hematócrito> 50% do sangue).
Fórmula de leucócitos: a predominância celular pode ajudar no diagnóstico diferencial, principalmente nos exsudatos.
Derrames pleurais com predominância de neutrófilos: aumento de derrames pleurais inflamatórios. Exemplo em pneumonia, tuberculose aguda, pancreatite, embolia pulmonar e algumas neoplasias.
Derrames pleurais com predominância de linfócitos: geralmente são elevados em caso de derrames pleurais por tuberculose crônica ou por malignidade (exsudatos), embora existam geralmente outras causas (quilotórax, rejeição de transplante de pulmão, embolia pulmonar, sarcoidose, entre outras).A contagem de linfócitos não tem valor diagnóstico no caso de transudatos.
Derrames pleurais com eosinofilia (> 10%): Líquidos com um número elevado de eosinófilos excluem etiologia maligna ou neoplásica. É comum em infecções parasitárias ou fúngicas, em derrames pleurais por trauma, em pneumotórax espontâneo, cirrose, sarcoidose, entre outros.
– Outras análises
De acordo com suspeita clínica, o médico pode solicitar estudos ou analitos adicionais, incluindo:
ADA: > 45 U / L (tuberculose).
Razão lisozima do líquido pleural / lisozima plasmática: > 1,2 (tuberculose).
Interferon gama: > 3,7 UI / ml em tuberculose
Colesterol: transudatos <60 mg / dl, exsudatos> 60 mg / dl (pseudoquilotórax).
Triglicerídeos: > 110 mg / dl ou acima do nível plasmático (quilotórax).
Amilase: > que o valor plasmático (pancreatite, pseudocistos pancreáticos, ruptura do esôfago).
Proporção de creatinina do líquido pleural / creatinina plasmática: > 1 (urinotórax).
Creatinina: <ao nível sérico (insuficiência renal crônica).
ANA: títulos> 1: 160 ou acima do valor plasmático (pleurisia do lúpus).
Fator reumatóide: títulos acima de 1: 320 ou mais altos que o valor plasmático (pleurisia reumatóide).
Proteína C reativa (PCR): razão de PCR de líquido pleural / PCR sérico> 0,41. Se o valor da PCR exceder 100 mg / L, o derramamento é considerado um prognóstico complicado.
Mesotelina pleural: > 20 nM (mesoteliomas).
Peptídeos natriuréticos: presente (insuficiência cardíaca).
Suplemento C3 e C4: nos exsudatos são baixos, principalmente no derrame pleural por tuberculose ou maligno. Enquanto C4 apresenta valores <0,04 g / dl, eles sugerem derrame de artrite reumatóide.
Ferritina: valores> 805 µ / L de exsudato, mas> 3000 µ / L (indica derrame pleural maligno).
Relação ferritina líquida pleural / ferritina sérica: > 1,5-2,0 (exsudato).
– Análise microbiológica
Em caso de derrame pleural infeccioso:
Cultivo: positivo. Os microrganismos mais comumente isolados são: Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae , Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa.
Gram: Podem ser observados cocos gram-positivos ou gram-negativos, bacilos ou cocobacilos.
BK: Pode ser observado álcool resistente a bacilos (tuberculose).
– Biópsia
Células neoplásicas: estudadas através da citologia do líquido pleural. Entretanto, algumas vezes é necessário realizar análises por técnicas de imuno-histoquímica e citometria de fluxo. Essas técnicas permitem distinguir casos de adenocarcinoma metastático, mesoteliomas e linfomas.
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