Kwashiorkor: sintomas, causas, fisiopatologia e tratamento

O termo Kwashiorkor é usado para definir um tipo grave de desnutrição protéico-calórica em crianças. É um problema de saúde pública comum em países pobres, com uma alta taxa de morbimortalidade associada a ele. Também é conhecida como Síndrome Pluricarencial Infantil ou Desnutrição Edematosa.

Seu nome vem de uma palavra ganense, especificamente da língua Kwa, que significa “a criança deslocada”. Refere-se a crianças mais velhas que param de amamentar quando seus irmãos nascem. Sua dieta geralmente é substituída por amidos vegetais ricos em carboidratos, mas com poucas proteínas.

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A desnutrição primária é geralmente causada pela concorrência de vários fatores ambientais e orgânicos. No entanto, mesmo com os muitos estudos sobre o assunto realizados, sua etiologia fundamental não é clara. Os fenômenos fisiopatológicos que ocorrem durante esse quadro têm origens intrauterinas e preocupantes.

A sintomatologia do paciente com Kwashiorkor é muito dramática e florida. Eles têm alterações em muitos sistemas corporais, o que torna essas crianças um compêndio ambulante de patologia pediátrica. Felizmente, quando o tratamento adequado é estabelecido a tempo, a resposta geralmente é satisfatória e rápida.

Sintomas

Os sinais e sintomas de Kwashiorkor são muito diversos em sua apresentação e gravidade. Praticamente todos os órgãos da economia são afetados, alguns mais que outros e com diferentes ordens de aparência. Os mais importantes são descritos abaixo:

Pele e mucosas

Entre as primeiras mudanças apresentadas por crianças que sofrem de Kwashiorkor estão as mudanças na cor da pele e do cabelo.

A pele possui áreas de hipo ou hiperpigmentação irregular, tornando-se espessa, escamosa e seca. Pode haver acrocianose distal nas mãos e nos pés, associada à vasculopatia periférica.

Os cabelos ficam frágeis e finos, secos ao toque e quebradiços, e pode haver áreas de alopecia espalhadas no couro cabeludo. Uma das características mais marcantes da desnutrição é a descoloração progressiva do cabelo, da raiz à ponta, conhecida como sinalizador de bandeira.

As deficiências de vitaminas causam manifestações clínicas importantes nas membranas mucosas: a falta de vitamina B causa lesões graves na boca e lábios; pode ser encontrada xeroftalmia por deficiência de vitamina A, acompanhada de úlceras na córnea; depósitos granulares e ceratomalácia ao redor dos orifícios naturais do corpo não são incomuns.

Déficit estatutário

Em Kwashiorkor, há sempre um comprometimento no tamanho e peso da criança. Embora estes sejam alguns dos primeiros sinais, o peso e a magreza são ocultados ocasionalmente pelo edema característico da doença. A altura dos pacientes desnutridos pode estar até 80% abaixo do nível esperado para a idade.

Distúrbios metabólicos

O aumento de volume – especialmente no abdômen, tornozelos e pés – é um sinal clássico do Kwashiorkor. Esse acúmulo de líquidos começa nas áreas de declínio da gravidade e pode se estender até a face, produzindo o típico sinal de “face da lua cheia”. O edema nos membros inferiores é simétrico, indolor, frio e deixa a digressão enganada.

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Distúrbios gastrointestinais

Diarréia é frequente. As fezes podem estar soltas, com vestígios de alimentos que não foram digeridos ou líquidos e com mau cheiro.

A presença de sangue nos movimentos intestinais indica séria lesão intestinal. Outra característica comum nesses pacientes é a infiltração gordurosa do fígado com hepatomegalia palpável.

Doenças cardiovasculares e do sangue

A maioria dos casos envolve algum grau de anemia, esperado em qualquer síndrome de deficiência. Quanto maior a evolução, mais pronunciada é a anemia.

Isso resulta na presença de taquicardia e cardiomegalia compensatórias, além de ritmos cardíacos anormais, sopros de ausculta e síncope.

Transtornos mentais

O comportamento da criança varia da apatia habitual à irritabilidade ocasional. Parece estar ausente, olhando e perdido, muitas vezes imóvel e, paradoxalmente, pouco atraente.

Distúrbios imunológicos

O sistema imunológico enfraquecido leva a mais doenças infecciosas e com mais gravidade. Infecções oportunistas parecem germes atípicos, difíceis de tratar.

Os glóbulos brancos não são reduzidos em quantidade, portanto, suspeita-se que a imunodeficiência seja de origem humoral e não celular.

Outros sinais e sintomas

As cáries são frequentes e graves. A perda precoce de dentes é comum e dramática.

Problemas com ossificação podem levar a malformações nos membros superiores e inferiores, com tendência a fraturas patológicas. O rosário ou colar atrofiado é um achado doloroso em jovens e adultos que sobreviveram à infância em Kwashiorkor.

Causas

Kwashiorkor é um tipo grave de desnutrição. Sua causa mais importante é a falta de energia devido à ingestão de alimentos de baixa caloria.

Atualmente, acredita-se que a falta de macronutrientes é mais importante do que a falta de micronutrientes na gênese da doença, bem como a falta de energia e não a falta de proteínas.

No entanto, quase todos os autores concordam que a origem do Kwashiorkor é multifatorial. Alguns dos elementos que favorecem as deficiências nutricionais e o aparecimento de desnutrição grave incluem:

– Desmame precoce e inadequado.

– Aumento da demanda calórica.

– dieta desequilibrada.

– Uso indevido de fórmulas infantis.

– Horários de alimentação inadequados.

Infecções.

Prematuridade.

Atualmente, existem outras duas hipóteses sobre o aparecimento de Kwashiorkor: envenenamento por aflatoxina e presença de radicais livres.

Embora ambos sejam interessantes e inovadores, nenhum deles conseguiu provar, pelo menos individualmente, todos os sinais e sintomas que caracterizam a doença.

Fisiopatologia

Uma série complexa de eventos fisiopatológicos é desencadeada em indivíduos com Kwashiorkor. A seguir, são apresentados os mecanismos orgânicos mais importantes que contribuem para o aparecimento dos sinais e sintomas da doença.

Edema

Nas primeiras descrições da doença, baixos níveis séricos de albumina foram responsáveis ​​por edema, mas na década de 1980 assumiu-se que isso não estava correto, porque muitas crianças edematizadas mantinham níveis normais de albumina. No entanto, os estudos mais recentes recuperam a tese de que a hipoalbuminemia é a causa do edema.

O albumine é uma das proteínas séricas mais importantes graças às suas múltiplas tarefas e, devido ao seu tamanho, é o principal suporte da pressão oncótica intravascular.

Quando há deficiência de albumina, a pressão oncótica é perdida dentro dos vasos sanguíneos, tornando seus poros mais permeáveis ​​e favorecendo o extravasamento de componentes sanguíneos.

Pela diferença de gradientes, o plasma deixa o espaço intravascular no interstício, causando edema e hipovolemia. Esse fenômeno perpetua o quadro edematoso pela ativação de fatores antidiuréticos e reabsorção de fluidos no nível renal, que mais uma vez atingem a corrente sanguínea e escapam novamente. Um círculo vicioso

Outros eventos fisiopatológicos

Certos fatores intrínsecos e extrínsecos podem contribuir para o desenvolvimento de Kwashiorkor. Do ponto de vista endógeno, uma criança que come menos comida do que precisa para atender às suas necessidades calóricas, obtém energia inicialmente a partir do consumo de gordura corporal e, em seguida, por proteólise muscular.

A neoglicogênese está aumentada no fígado, há perda de gordura subcutânea e fadiga muscular. Isso contribui para a deficiência de peso e altura, bem como para o desenvolvimento de distúrbios músculo-esqueléticos e comportamentais. Além disso, o envolvimento hepático prejudica a produção de outras substâncias necessárias à função gastrointestinal.

Este cenário leva a várias alterações metabólicas necessárias para manter o funcionamento do corpo.

Quando a dieta não cobre as necessidades de proteínas e o consumo de carboidratos é alto, edema, falta de pigmentação da pele e tegumentos e, finalmente, anemia e imunodeficiência.

Tratamento

O manejo do paciente gravemente desnutrido deve ser multidisciplinar e contínuo. Se feito corretamente, a taxa de sucesso é esmagadora. As crianças respondem muito bem quando a terapia começa a tempo e cumprindo todas as etapas corretamente.

A OMS propõe gerenciamento trifásico. A primeira e mais complexa deve ser feita com o paciente hospitalizado e seguindo uma série de etapas muito precisas. Os outros dois são realizados ambulatorialmente. A intervenção é aplicada da seguinte forma:

Tratamento inicial da fase aguda

Corresponde aos primeiros dias de tratamento, que geralmente representam os mais críticos na saúde do paciente. Na sua aplicação, 10 etapas fundamentais devem ser seguidas:

Tratar e prevenir a hipoglicemia

Qualquer valor glicêmico abaixo de 54 mg / dL deve ser tratado com soluções de dextrose altamente concentradas (mínimo 10%). Ao atingir níveis glicêmicos acima de 70 mg / dL, são indicadas hidrações de manutenção com glucosato.

Tratar e prevenir a hipotermia

Se o paciente tiver temperaturas abaixo de 35 ° C, a alimentação e a hidratação devem ser iniciadas imediatamente. Deve ser completamente coberto e usar cobertores térmicos, se necessário. Evite sacos ou garrafas com água quente, pois podem causar queimaduras.

Tratar e prevenir a desidratação

Soluções especiais devem ser usadas para crianças desnutridas ou lactato de campainha, se a primeira não estiver disponível. Adapte o manejo de acordo com os protocolos locais de reidratação oral ou parenteral.

Desequilíbrios eletrolíticos corretos

Você deve ter muito cuidado com o sódio sérico, pois corrigi-lo em excesso pode ser letal. Potássio e magnésio são os outros eletrólitos mais alterados e sua correção pode ser feita por via oral ou intravenosa. Os valores normais podem levar até duas semanas para serem alcançados.

Tratar e prevenir infecções

As infecções ativas devem ser tratadas com antibióticos de amplo espectro. Lembre-se sempre de que crianças desnutridas podem não ter febre ou alterações em exames laboratoriais, mesmo com doenças infecciosas graves.

Muitos autores recomendam o uso de metronidazol para erradicar bactérias e parasitas gastrointestinais e promover a recuperação da mucosa local. Quando a criança estiver em melhores condições, o esquema usual de vacina deve ser iniciado ou concluído.

Corrigir deficiências de micronutrientes

Suplementos vitamínicos e minerais devem ser administrados com a dieta. A terapia com ferro deve ser iniciada quando a criança já come normalmente e ganha peso à custa de gordura e músculo, e não edema.

Comece a alimentar sabiamente

É de vital importância começar a alimentar a criança assim que ela entrar no centro de atendimento. A quantidade de proteínas e calorias necessárias para o desenvolvimento normal deve ser rigorosamente respeitada. Devemos incentivar a alimentação oral com doses pequenas, mas frequentes.

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Alcançar recuperação do crescimento

Uma vez que a criança tolera a alimentação adequadamente, um regime de recuperação ptostatural deve ser iniciado. Isso geralmente leva uma semana e continua na fase de reabilitação e acompanhamento.

Estimulação sensorial e apoio emocional

Nesses pacientes, sempre haverá um compromisso com o desenvolvimento mental, comportamental e afetivo. Eles precisarão de um ambiente alegre e cordial, com pessoas que demonstrem atenção e carinho, envolvendo os pais para estarem presentes.

Preparar o acompanhamento após a recuperação

Quando cerca de 90% do peso corporal normal já foi recuperado, ele está na presença de uma criança fisicamente recuperada. O tamanho pode levar mais tempo para melhorar e, às vezes, pode ser irrecuperável. A comida e o apoio emocional devem continuar em casa.

Reabilitação

Esta fase é principalmente nutricional e ocorre em casa ou onde a criança ficará. O apoio emocional e emocional deve ser aumentado, com a participação da família e dos facilitadores.

A síndrome de retroalimentação é uma possibilidade nesta fase, portanto deve-se evitar o aumento abrupto de alimentos.

Rastreamento

Após a formatura, um monitoramento permanente da criança e seu ambiente deve ser mantido. Recaídas são frequentes e muito traumáticas. O desenvolvimento físico, intelectual, emocional e mental adequado da criança deve ser garantido, progressivamente, até que a normalidade seja alcançada.

Referências

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