Sinal Westermark: Causas, Sinais, Falsos Positivos

O sinal de Westermark é um achado da radiografia torácica quase patognomônica de tromboembolismo pulmonar sem infarto pulmonar. Quando aparece, ocorre no início do estágio, chamado tromboembolismo pulmonar agudo, permitindo iniciar o tratamento antes que o pulmão sofra o infarto, o que melhora o prognóstico do quadro clínico.

Foi descrito pela primeira vez em 1938 pelo Dr. Nils Westermark do St. Göran Hospital em Estocolmo, Suécia. O sinal ainda é válido até hoje, pois sua especificidade é muito alta; No entanto, sua ausência não descarta a presença de tromboembolismo.

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Embora seja um achado radiológico muito útil por ser raro, no contexto do desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico, a tendência atual é confiar mais na tomografia computadorizada do tórax (TC), pois fornece mais informações não apenas sobre a estado pulmonar, mas sobre o restante das estruturas torácicas.

Achados radiológicos

O sinal de Westermark é caracterizado por uma área radiolúcida (de menor densidade que o tecido circundante), de forma triangular com seu vértice direcionado para o hilo do pulmão.

A extensão da área que mostra o sinal é variável e pode ser muito pequena quando o tromboembolismo afeta apenas um segmento pulmonar ou muito grande quando afeta um lobo inteiro. É possível que ocupe todo o pulmão em casos de envolvimento do tronco principal da artéria pulmonar.

Outra característica do sinal de Westermark é a diminuição do parênquima vascular do parênquima pulmonar, ou seja, a rede de pequenos capilares pulmonares é menos visível na área radiolúcida.

Causas

A presença do sinal Westermark é devida à hipoperfusão do tecido pulmonar na área do tromboembolismo.

Quando a quantidade normal de sangue não atinge o parênquima pulmonar (devido ao infarto), a densidade radiológica do tecido diminui e, portanto, fica mais escura na radiografia (radiolucente) na área irrigada pelo vaso afetado.

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Nesse sentido, como as artérias pulmonares tendem a se dividir em ramos pares (uma artéria dá dois ramos, cada um dos quais dá mais dois ramos, e assim por diante), é fácil entender a forma triangular da área radiolúcida.

O vértice corresponde ao ponto em que a artéria comprometida foi bloqueada (principal, lobar ou segmentar) e a base corresponde às últimas ramificações da mesma.

Sinais associados

Quando ocorre tromboembolismo pulmonar na artéria pulmonar principal, o sinal de Westermark é geralmente acompanhado pelo sinal de Fleischner.

O sinal de Fleischner é o aumento no tamanho da artéria pulmonar proximal associada à amputação da mesma no ponto em que o trombo causa a obstrução.

A combinação de ambos os sinais é praticamente inequívoca; portanto, o médico está autorizado a iniciar o tratamento do tromboembolismo pulmonar imediatamente.

Sensibilidade e especificidade

O sinal de Westermark aparece apenas em 2 a 6% dos casos de tromboembolismo pulmonar sem infarto; isto é, não aparece com frequência, mas quando o faz quase certamente é devido à presença de tromboembolismo pulmonar.

No estudo PIOPED – destinado a determinar o valor diagnóstico dos diferentes achados radiológicos quando comparado ao padrão diagnóstico ouro (cintilografia pulmonar) – foi determinado que o sinal Westermark é muito pouco sensível, pois aparece em menos de 10% dos casos. os casos.

No entanto, quando o sinal Westermark aparece, a certeza diagnóstica se aproxima de 90%, o que o torna um sinal muito específico que autoriza o início do tratamento quando detectado.

Apesar do exposto, o estudo PIOPED conclui que nenhum dos achados na radiografia de tórax (incluindo o sinal de Westermark) é suficiente para o diagnóstico preciso do tromboembolismo pulmonar (PET).

Nesse sentido, a identificação de qualquer um dos sinais permite suspeitar do diagnóstico, embora sua ausência não o exclua.

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Portanto, recomenda-se a realização de uma cintilografia pulmonar (estudo de escolha) ou uma TC do tórax ou angiografia pulmonar (dependendo da disponibilidade de recursos e condições clínicas do paciente), como um estudo diagnóstico de escolha em todos os casos em que houver suspeita de PET

Falsos positivos

Embora seja verdade que essa é uma descoberta muito específica, sempre há a possibilidade de descobertas falso-positivas; isto é, condições nas quais o sinal de Westermark aparece (ou parece aparecer) sem tromboembolismo pulmonar.

Isso ocorre devido a certas condições técnicas, anatômicas ou fisiológicas que podem gerar imagens semelhantes ao sinal Westermark; Entre essas condições estão as seguintes:

Condições técnicas

– Radiografia muito penetrada.

– Alinhamento inadequado durante a exposição aos raios X (tórax girado).

– Equipamento de radiologia de baixa resolução.

– Radiografia realizada com equipamento portátil (geralmente as condições técnicas para essas radiografias não são ideais).

Fatores constitucionais

Em alguns casos, as características anatômicas e constitucionais do próprio paciente podem gerar um achado falso positivo; Isso pode ser visto com freqüência em:

– Pacientes com seios proeminentes que geram um aumento relativo na densidade pulmonar na área mamária, o que cria a ilusão de uma área radiolúcida na periferia.

– Assimetria dos tecidos moles do tórax (como no caso de pacientes submetidos a mastectomia radical unilateral ou agenesia do músculo peitoral maior), gerando um efeito óptico que pode ser confundido com o sinal de Westermark.

Condições patológicas

Algumas condições médicas podem apresentar achados muito semelhantes ao sinal de Westermark, criando algum grau de confusão que pode complicar o diagnóstico. Entre essas condições estão:

– aprisionamento de ar concentrado (obstrução de um brônquio secundário devido a infecção ou tumor).

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– Hiperinsuflação compensatória (devido a doença pulmonar contralateral ou cirurgia).

– Enfisema com presença de touros. Dependendo da forma e posição de um touro, ele pode ser confundido com a imagem do sinal Westermark.

– Cardiopatias congênitas associadas à hipoperfusão pulmonar, como no caso da tetralogia de Fallot, atresia tricúspide e malformação de Ebstein.

Em todos esses casos, a correlação com os achados clínicos é indispensável, a fim de evitar erros de diagnóstico.

Nesse sentido, em qualquer paciente sem fatores de risco para tromboembolismo pulmonar, cuja clínica não corresponde a essa entidade, deve ser considerada a possibilidade de um falso positivo se houver achados na radiografia de tórax que se assemelhem ao sinal de Westermark.

De qualquer forma, a tomografia computadorizada do tórax será muito útil para estabelecer o diagnóstico inicial e o diferencial, embora o achado clínico durante o exame físico deva sempre ser considerado uma pedra angular do processo diagnóstico.

Referências

  1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH e Ravin, CE (1993). Achados radiográficos do tórax em pacientes com embolia pulmonar aguda: observações do estudo PIOPED.Radiology , 189 (1), 133-136.
  2. Abbas, A., São José, EV, Mansour, OM e Peebles, CR (2014). Características radiográficas da embolia pulmonar: sinais de Westermark e Palla.Revista médica de pós-graduação, pós-graduaçãoj-2013.
  3. Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Sinal de Westermark no diagnóstico de embolia pulmonar em pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto.Medicina intensiva , 5 (3), 137-140.
  4. Batallés, SM (2007). Sinal de Westermark.Revista Argentina de Radiologia , 71 (1), 93-94.
  5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K. e Sundaram, B. (2013). Imagem de embolia pulmonar aguda.Radiologia de emergência , 20 (2), 89-101.

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